Anaphylaktischer Schock

Die Anaphylaxie wird im deutschsprachigen Raum häufig nach der klinischen Schwere in vier Grade (nach Ring und Messmer) eingeteilt. Der anaphylaktische Schock entspricht den Schweregraden III und IV:

• Grad I: Haut- und Allgemeinsymptome wie Erythem, Urtikaria und Jucken
• Grad II: zusätzliche moderate gastrointestinale, respiratorische oder kardiovaskuläre Symptome
• Grad III: Kreislaufschock, Bronchospasmus und drohende Bewusstlosigkeit
• Grad IV: Atem- oder Kreislaufstillstand

Maßgeblich ist stets das schwerste aufgetretene Symptom. Ein anaphylaktischer Schock kann auch ohne vorausgehende Haut- oder Atemwegssymptome auftreten.^[1]

Der anaphylaktische Schock ist die häufigste iatrogen verursachte Schockform, da neben klassischen Allergenen auch parenteral verabreichte Arzneimittel und Kontrastmittel Auslöser sein können. Ein besonders hohes Risiko für einen Übergang in den Schock besteht bei parenteraler bzw. intravenöser Allergenexposition, etwa durch Penicillin, Insulin, jodhaltige Kontrastmittel, Acetylsalicylsäure oder Hymenopterengifte (Bienengift, Wespengift, Hornissengift).

Wie der Anaphylaxie im Allgemeinen liegt auch dem anaphylaktischen Schock meist eine IgE-vermittelte Aktivierung von Mastzellen und basophilen Granulozyten zugrunde, die zur Freisetzung von Mediatoren wie Histamin führt. IgE-unabhängige Mechanismen, etwa eine direkte Mastzellaktivierung, sind ebenfalls möglich.^[2]

Für die Ausbildung des Schockbilds ist vor allem die hämodynamische Wirkung dieser Mediatoren entscheidend. Sie verursachen eine ausgeprägte periphere Vasodilatation und eine erhöhte Gefäßpermeabilität mit Kapillarleck. Dadurch entsteht eine relative und teils zusätzlich absolute Hypovolämie bei erniedrigtem systemischem Gefäßwiderstand. Der anaphylaktische Schock ist damit, wie der septische Schock, ein distributiver Schock. Initial kann das Herzzeitvolumen kompensatorisch gesteigert sein, bevor bei fortschreitendem Volumenmangel und gegebenenfalls direkter kardialer Mediatorwirkung ein manifestes Kreislaufversagen eintritt. Zusätzlich tragen Bronchokonstriktion und Schleimhautödeme zur respiratorischen Beteiligung bei.

Typisch sind ein schwacher, schneller Puls und eine ausgeprägte Hypotonie. Eine Bradykardie oder andere Herzrhythmusstörungen sind ebenfalls möglich, ebenso Zyanose und eine drohende bis manifeste Bewusstlosigkeit.^[1] Warnsymptome wie Jucken, Brennen oder Hitzegefühl können vorausgehen, müssen aber nicht auftreten.

Die Diagnose wird klinisch anhand des Symptommusters und des zeitlichen Zusammenhangs mit einer Allergenexposition gestellt. Der Schockindex (Herzfrequenz/systolischer Blutdruck) kann orientierend zur Einschätzung der Kreislaufdynamik herangezogen werden.

Zur retrospektiven Sicherung kann eine Serumtryptase bestimmt werden. Sie wird idealerweise innerhalb der ersten Stunden nach Symptombeginn sowie als Vergleichswert frühestens 24 Stunden nach Abklingen der Symptomatik abgenommen. Normwertige Tryptasespiegel schließen einen anaphylaktischen Schock nicht aus.^[1][2]

Die Therapie erfolgt nach dem ABCDE-Schema. Wichtigste Maßnahme ist die unverzügliche Gabe von Adrenalin intramuskulär in den anterolateralen Oberschenkel (Erwachsene 0,5 mg, Kinder 0,01 mg/kgKG bis maximal 0,5 mg). Die Gabe wird bei ausbleibender Besserung nach 5 bis 10 Minuten wiederholt.^[3]

Hinweis: Diese Dosierungsangaben können Fehler enthalten. Ausschlaggebend ist die Dosierungsempfehlung in der Herstellerinformation.

Parallel erfolgen eine hochdosierte Sauerstoffgabe, die Anlage von mindestens einem großlumigen intravenösen oder intraossären Zugang sowie eine rasche intravenöse Volumengabe mit kristalloiden Lösungen (initial 500–1.000 ml als Bolus). Ein kontinuierliches Monitoring wird eingeleitet.

Bei Bronchospasmus können inhalative Bronchodilatatoren additiv eingesetzt werden, ohne die Adrenalingabe zu ersetzen. Bei drohender Atemwegsverlegung ist eine frühzeitige Atemwegssicherung durch erfahrenes Personal erforderlich. Bei Grad IV (Atem- oder Kreislaufstillstand) wird unverzüglich mit der kardiopulmonalen Reanimation begonnen.^[4]

Bei Kreislaufinstabilität erfolgt die Lagerung flach mit angehobenen Beinen (Schocklage). Plötzliches Aufsetzen oder Aufstehen muss vermieden werden. Die Allergenzufuhr wird, ohne die Behandlung zu verzögern, möglichst unterbrochen. Antihistaminika und Glukokortikoide wirken verzögert und dürfen die Adrenalin-, Sauerstoff- und Volumengabe nicht aufschieben.^[4]

Bleibt der Kreislauf trotz wiederholter intramuskulärer Adrenalingabe und aggressiver Volumentherapie instabil, spricht man von einem refraktären anaphylaktischen Schock. In diesem Fall müssen frühzeitig erfahrene Notfall- oder Intensivmediziner hinzugezogen werden. Intravenöses Adrenalin wird titrierend unter kontinuierlichem Monitoring verabreicht. Bei persistierender Hypotension trotz Adrenalin kann ein zweiter Vasopressor ergänzt werden, am häufigsten Noradrenalin, alternativ Vasopressin. Für die Wahl des optimalen Präparats besteht derzeit (2026) keine hochwertige Evidenz. Bei Patienten unter Betablockertherapie kann Glukagon erwogen werden, da es unabhängig von β-Adrenozeptoren wirkt. In therapierefraktären Einzelfällen kommen Methylenblau oder eine extrakorporale Kreislaufunterstützung infrage.^[5]

Die Gesamtmortalität der Anaphylaxie ist trotz zunehmender Fallzahlen niedrig. Tödliche Verläufe betreffen jedoch überproportional Patienten mit ausgeprägter kardiovaskulärer oder respiratorischer Beteiligung, also mit anaphylaktischem Schock. Als Risikofaktoren für einen letalen Ausgang gelten eine obere Atemwegsobstruktion, ein schwerer Bronchospasmus, ein kardiovaskulärer Kollaps sowie eine verzögerte oder unzureichende Adrenalingabe.^[1] Nach überstandenem anaphylaktischem Schock ist wegen möglicher biphasischer Reaktionen eine stationäre Überwachung erforderlich.^[1]

• T78.0: Anaphylaktischer Schock durch Nahrungsmittelunverträglichkeit
• T78.2: Anaphylaktischer Schock, nicht näher bezeichnet
• T80.5: Anaphylaktischer Schock durch Serum
• T88.6: Anaphylaktischer Schock als unerwünschte Nebenwirkung eines indikationsgerechten Arzneimittels oder einer indikationsgerechten Droge bei ordnungsgemäßer Verabreichung

• 4A84.1: Arzneimittelinduzierte Anaphylaxie
• 4A84.2: Anaphylaxie durch Insektengift
• 4A84.3: Anaphylaxie durch physikalische Faktoren
• 4A84.4: Anaphylaxie durch inhalierte Allergene
• 4A84.5: Anaphylaxie durch Kontakt mit Allergenen
• 4A84.6: Anaphylaxie infolge einer Mastzellerkrankung
• 4A84.Y: Sonstige näher bezeichnete Anaphylaxie
• 4A84.Z: Anaphylaxie, nicht näher bezeichnet

Ein eigener ICD-11-Stammcode zur Unterscheidung einer Anaphylaxie mit und ohne Schock existiert nicht.