Phäochromozytom
von altgriechisch: φαιός ("phaios") - dunkel, χρώμα ("chroma") - Farbe, κύτος ("kytos") - Rumpf, Wölbung
Englisch: pheochromocytoma
1. Definition
Als Phäochromozytom bezeichnet man hormonell aktive Tumoren des Nebennierenmarks oder der sympathischen Paraganglien. Die nicht im Nebennierenmark lokalisierten Tumoren werden zu den sogenannten Paragangliomen gezählt.
Der Begriff entstand durch die Braunfärbung der Tumorzellen bei Kontakt mit Chromsalzen (sog. chromaffine Zellen).
2. Pathologie
Phäochromozytome sind Neoplasien, die aus dem Neuroektoderm von Nebennierenmark (90 %) oder sympathischen Paraganglien (10 %) hervorgehen. In etwa 10 % aller Fälle treten Phäochromozytome bilateral auf. Es handelt sich somit um neuroendokrine Tumore.
In der überwiegenden Zahl der Fälle sind die Tumoren hormonell aktiv und bilden Adrenalin, Noradrenalin oder (seltener) Dopamin, es können aber auch inaktive, meist metastasierende Formen des Phäochromozytoms auftreten.
3. Ätiologie
Phäochromozytome treten isoliert bzw. sporadisch oder in ca. 40 % der Fällen hereditär auf, beispielsweise als Teil der multiplen endokrinen Neoplasie (MEN).
4. Pathologie
Die makroskopische Erscheinung eines Phäochromozytoms ist variabel. Kleine, auf das Nebennierenmark beschränkte Formen kommen ebenso vor wie mehrere Kilogramm schwere, nekrotisch-hämorrhagischeTumormassen. Nach Behandlung mit Kaliumdichromat erscheint das Gewebe charakteristisch dunkelbraun verfärbt.
Unter dem Lichtmikroskop sind in Zellballen angeordnete polygonale und spindelförmige chromaffine Zellen und Stützzellen zu sehen. Weiterhin imponiert eine gut ausgeprägte Vaskularisation des Tumorgewebes. Das Tumorgewebe kann auch bei benignen Formen die Gefäße und die Organkapsel durchbrechen. Leichte Zellkernatypien sind bei benignen Formen ebenfalls auszumachen.
Etwas mehr als 10 % der Phäochromozytome (und rund 20 % der Paragangliome) zeigen einen metastatischen Verlauf (bei SDHB-Keimbahnmutation bis zu 30 %). Diese werden als metastasiertes Phäochromozytom bzw. Paragangliom bezeichnet. Der Begriff "malignes Phäochromozytom" soll nicht mehr verwendet werden. Mittels Pathohistologie und Immunhistochemie lässt sich das Risiko für eine Metastasierung abschätzen, jedoch die Malignität nicht sicher bestimmen. Folgende Merkmale finden sich häufiger bei metastasierenden Phäochromozytomen:
- Große Tumoren mit Nekrosen
- erhöhte proliferative Aktivität
- atypische Mitosen
- Kapselinvasion oder extrakapsuläre Gefäßinvasion
- Zellreichtum und ausgeprägte zelluläre Atypie
- fehlende Sustentacularzellen
Metastasen treten in regionären Lymphknoten oder hämatogen bevorzugt in Leber, Lunge und Knochen auf.
5. Symptomatik
Die Symptomatik des Phäochromozytoms beruht auf einer erhöhten Konzentration und damit gesteigerten Wirkung der freigesetzten Katecholamine.
- Die Katecholamin-induzierte Vasokonstriktion führt zu einer anfallsweisen oder dauerhaften Hypertonie (95 bis 100 % d.F.).
- Die Katecholaminwirkung am Herzen macht sich in Form von Tachykardie, Palpitationen, Angina pectoris und Herzrhythmusstörungen bemerkbar.
- Durch Stimulation der Glykogenolyse kommt es zu einem teilweise massiv gesteigerten Metabolismus mit Hyperglykämie und Glucosurie.
Unspezifische Symptome sind Kopfschmerzen (60 bis 90 %), Schweißausbrüche (55 bis 75 %), Blässe (ca. 40 %), Flush (ca. 10 %), Tachypnoe bzw. Dyspnoe, Übelkeit, Erbrechen, Unruhe, Gewichtsverlust, Müdigkeit, Sehstörungen, Parästhesien, Obstipation und Leukozytose.
6. Diagnostik
6.1. Labordiagnostik
Die Diagnostik umfasste früher die Bestimmung der Gesamtkatecholamine sowie von deren Abbauprodukten (Vanillinmandelsäure etc.) im 24-h-Sammelurin und Blutplasma. Diese Methoden sind aber nicht zuverlässig. Die zeitgemäße Labordiagnostik (2024) zum Ausschluss eines Phäochromozytoms besteht in der Bestimmung der Metanephrin-Konzentration im Plasma. Diese Analytik kann in jedem besser ausgerüsteten Routinelabor mit der RIA- oder ELISA-Technik durchgeführt werden. Eine normale Konzentration der Metanephrine im Plasma schließt ein Phäochromozytom mit hoher Sicherheit aus.
Vergleich der Methoden zur Diagnose eines Phäochromozytoms:
| Methode | Sensitivität | Spezifität | ROC | |
|---|---|---|---|---|
| Plasma | freie Metanephrine | 99 % | 89 % | 0,985 |
| Katecholamine | 84 % | 81 % | 0,927 | |
| Urin | fraktionierte Metanephrine (HPLC) | 99 % | 69 % | 0,960 |
| Gesamt-Metanephrine | 77 % | 93 % | 0,919 | |
| Katecholamine | 86 % | 88 % | 0,931 | |
| Vanillinmandelsäure | 64 % | 95 % | 0,896 |
Bei wiederholter Messung nur mäßig erhöhter Katecholamine sind ggf. weitere Testverfahren notwendig. Dann lassen sich verschiedene Stimulations- und Suppressionstests – beispielsweise durch Gabe von Clonidin oder Glucagon – durchführen, u.a. der Clonidin-Hemmtest. Diese Funktionstests werden – wie der früher durchgeführte Phentolamin-Suppressionstest – heute (2024) nur noch selten eingesetzt, da sie mit einem relativ hohen Risiko verbunden sind.
6.2. Lokalisationsdiagnostik
Bei Anhaltspunkten für ein Phäochromozytom erfolgt eine Abklärung der Lokalisation. Hier stehen bildgebende Verfahren im Vordergrund, z.B.
Zusätzlich kommen nuklearmedizinische Untersuchungsmethoden wie der MIBG-Scan oder ein 68-Gallium Dotatate-PET-CT zum Einsatz, die vor allem dem Ausschluss von extraadrenalen Phäochromozytomen dienen.
6.3. Zusatzuntersuchungen
Zum Ausschluss einer multiplen endokrinen Neoplasie sollte zusätzlich eine Schilddrüsensonografie, sowie die Bestimmung von Calcitonin, Parathormon und Kalzium erfolgen.
Cave: Bei V.a. Phäochromozytom ist eine Punktion des Tumors kontraindiziert, da sie eine nicht beherrschbare Krise auslösen kann.
7. Therapie
Die Therapie besteht immer in einer vollständigen Entfernung des Tumorgewebes. Bei Lokalisation im Nebennierenmark erfolgt dies in der Regel durch Adrenalektomie. Bei paraganglionärer Lokalisation können recht komplizierte Eingriffe notwendig werden.
Präoperativ muss eine Vorbehandlung erfolgen, da durch operative Manipulationen am Tumorgewebe eine Freisetzung von Katecholaminen in lebensgefährlich hohen Dosen entsteht. Daher werden ein nichtkompetitiver α-Antagonist wie Phenoxybenzamin und folgend bei Bedarf ein unselektiver β-Blocker gegeben, um die Blutdruckschwankungen auszuhebeln.
Ein Rezidiv tritt nach operativer Therapie in bis zu 10 % der Fälle auf. Daher sollten postoperativ regelmäßig Kontrolluntersuchungen angestrebt werden. Das Phäochromozytom kann als Erstmanifestation einer MEN auftreten. Daher umfassen die Kontrolluntersuchungen die Erfassung MEN-assozierter endokrinologischer Erkrankungen.
8. Prognose
Mehr als 50 % der Patienten mit benignem Phäochromozytom werden nach der Operation normotensiv, bei den übrigen Fällen liegt zusätzlich eine essentielle Hypertonie vor. Im Langzeitverlauf zeigen ca. 15 % der Patienten ein Rezidiv, daher sind über 5 Jahre Kontrolluntersuchungen indiziert.