Ramipril

Ramipril ist Prodrug, das in der Leber durch Esterasen hydrolysiert wird, wodurch der aktive Metabolit Ramiprilat entsteht. Ramiprilat hemmt das Enzym ACE (Angiotensin converting enzyme), das die Umwandlung von Angiotensin I zu Angiotensin II katalysiert. Angiotensin II wirkt vasokonstriktorisch und fördert darüber hinaus in der Nebennierenrinde die Ausschüttung von Aldosteron. Dieses bewirkt wiederum eine erhöhte Rückresorption von Natrium und Wasser in den Nieren und hat damit eine mittelfristige Erhöhung des Blutdruckes zur Folge. Durch die Verminderung des zirkulierenden Angiotensin-II-Spiegels im Blut erklärt sich ein Teil der blutdrucksenkenden Wirkung vom Ramipril.

Die blutdrucksenkende Wirkung bleibt allerdings auch meist bei Patienten mit Aldosteron-Breakthrough-Phänomen erhalten, die einen normalisierten oder sogar erhöhten Angiotensin-II-Spiegel aufweisen. Grundlage hierfür ist, dass durch die Inhibition von ACE auch der Abbau von Bradykinin gehemmt wird. In der Folge kommt es zu einem Anstieg von Bradykinin, das im Gefäßendothel einen vasodilatorischen Effekt hat und somit maßgeblich zur Senkung des Blutdruckes beiträgt.^[1]

Zusätzlich scheint Bradykinin eine diuretische Wirkung zu haben und zu einer verstärkten renalen Ausscheidung von Natrium, Kalium und Wasser zu führen.^[2]

Der Wirkstoff wird oral eingenommen und weist eine Bioverfügbarkeit von 28 % auf. Ramipril liegt im Blut zu 73 % an Plasmaproteine gebunden vor und wird hepatisch zu Ramiprilat metabolisiert. Hierbei beträgt die Plasmahalbwertszeit durchschnittlich drei Stunden. Anschließend erfolgt die Elimination größtenteils renal, zu einem Teil jedoch auch über den Stuhl.

Ramipril stellt ein Mittel der 1. Wahl in der Therapie der arteriellen Hypertonie und der Herzinsuffizienz dar. Weitere Indikationen sind:

• Senkung der kardiovaskulären Morbidität und Mortalität bei Patienten mit manifester atherothrombotischer kardiovaskulärer Erkrankung (z.B. KHK, Schlaganfall, pAVK) oder mit Diabetes mellitus und zusätzlich mindestens einem kardiovaskulären Risikofaktor
• diabetische Nephropathie und nicht-diabetische glomeruläre Nephropathie mit Makroproteinurie > 3 g/d
• Sekundärprävention frühestens 48 Stunden nach einem akuten Myokardinfarkt

• Tabletten mit 2,5 mg, 5 mg, 7,5 mg und 10 mg Wirkstoff

Die Dosierung ist indikationsabhängig. Das Arzneimittel wird zu Therapiebeginn einschleichend gegeben. Bei der Behandlung der Hypertonie beträgt die übliche Dosierung 1,25 bis 2,5 mg täglich als Einmalgabe. Sie kann abhängig von den Blutdruckwerten auf 5 mg 1 bis 2 × täglich gesteigert werden. Die empfohlene Maximaldosis beträgt 10 mg Ramipril pro Tag.

Hinweis: Diese Dosierungsangaben können Fehler enthalten. Ausschlaggebend ist die Dosierungsempfehlung in der Herstellerinformation.

Folgende Nebenwirkungen treten unter Ramipril häufig (≥ 1/100 bis <1/10) auf:

• trockener Reizhusten (bis zu 20%): durch Akkumulation von Bradykinin
• Bronchitis, Sinusitis, Dyspnoe
• Hyperglykämien, Hyperurikämie
• Schwindel, Kopfschmerzen, Müdigkeit
• Hyperkaliämie: v.a. bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion, Dehydratation, metabolischer Azidose, gleichzeitiger Einnahme von kaliumsparenden Diuretika oder Heparin sowie bei älteren Patienten; daher wird Ramipril häufig mit einem Thiazid- oder Schleifendiuretikum kombiniert
• (ggf. orthostatische) Hypotonie bis hin zur Synkope: insbesondere bei Patienten mit schwerer Hypertonie, Aortenstenose, Mitralstenose, hypertropher Kardiomyopathie, Diuretikatherapie oder Leberzirrhose
• Entzündungen des Magen-Darm-Traktes, Verdauungsstörungen, Bauchschmerzen, Dyspepsie, Durchfall, Übelkeit, Erbrechen
• makulopapulöses Exanthem
• Muskelkrämpfe, Myalgien

Seltener sind u.a. folgende Nebenwirkungen möglich:

• allergische Reaktionen
• Angioödeme: Bradykinin-vermittelt, insbesondere bei gleichzeitiger Anwendung von Sacubitril/Valsartan und mTOR-Inhibitoren
• Niereninsuffizienz bzw. akutes Nierenversagen
• Knochenmarkdepression: Leukopenie bzw. Agranulozytose (v.a. unter Immunsuppression sowie bei Kollagenosen), Thrombopenie, Anämie
• Hepatitis bzw. akutes Leberversagen
• Sehstörungen
• Verwirrtheit

• Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder andere Bestandteile
• Angioödem in der Anamnese
• gleichzeitige Anwendung eines anderen RAAS-Inhibitors (z.B. AT1-Antagonist) oder eines mTOR-Inhibitors
• signifikante beidseitige Nierenarterienstenose oder Nierenarterienstenose bei nur einer funktionsfähigen Niere
• Schwangerschaft, Stillzeit
• Hypotonie bzw. hämodynamisch instabile Patienten (z.B. bei dekompensierter Herzinsuffizienz oder kardiogenem Schock)
• primärer Hyperaldosteronismus

Vorsicht ist geboten bei:

• Nierenfunktionsstörungen (Dosisreduktion ab einer Kreatinin-Clearance < 10 - 30 ml/min
• Leberfunktionsstörungen (nur unter strenger medizinischer Überwachung und Dosisreduktion)
• älteren Patienten (Dosisreduktion)
• Patienten mit hohem Hypotonierisiko

• Karow T, Lang-Roth R.: Allgemeine und spezielle Pharmakologie und Toxikologie; 27.Auflage, 2019, S.111-118
• Fachinformation Ramipril, abgerufen am 03.12.2019