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Aortenstenose

Synonym: Aortenklappenstenose
Englisch: aortic stenosis

1 Definition

Die Aortenstenose ist ein Herzklappenfehler, bei dem der Ausflusstrakt des linken Ventrikels verengt ist. Die Kurzform "Aortenstenose" wird wesentlich häufiger verwendet als der korrekte Ausdruck "Aortenklappenstenose". In seltenen Fällen kann mit Aortenstenose wirklich eine Stenose der Aorta gemeint sein.

2 Formen

2.1 Kongenitale Aortenstenose

Die Aortenstenose kann kongenital bestehen und wird dann in der Regel im jungen Erwachsenenalter symptomatisch: Die kongenitale Aortenstenose stellt die mit Abstand häufigste Form der Aortenstenose bei Patienten dar, die jünger als 55 Jahre sind. Zu unterscheiden sind drei verschiedene Lokalisationen der kongentialen Aortenstenose:

Desweiteren unterscheidet man nach der Form der Aortenklappe:

Unikuspidale Aortenklappen führen zu einer größeren Beeinträchtigung der Hämodynamik und werden deshalb meist schon im Säuglingsalter diagnostiziert. Kongenitale bikuspidale Klappen sind selten primär mit einer Stenose verbunden - sie werden in späteren Lebensjahren klinisch manifest. Die Stenose entwickelt sich hier durch turbulente Blutströmungen an der Klappe, die zu einer Fibrose und Verkalkung der Klappe führen. Auch trikuspidal angelegte Klappen können zu einer angeborenen Aortenstenose führen, wenn die Klappenkommissuren pränatal fusionieren.

2.2 Erworbene Aortenstenose

Die erworbene Aortenstenose beruht in der überwiegenden Zahl der Fälle auf degenerativen Vorgängen (meist Kalzifikation), einer Endokarditis oder rheumatischem Fieber. Die erworbene Aortenstenose wird in der Regel erst nach dem 60. Lebensjahr symptomatisch.

Eine Sonderform der Aortenstenose entsteht im Verlauf einer hypertroph obstruktiven Kardiomyopathie. Sie wird im jüngeren Lebensalter symptomatisch.

3 Pathophysiologie

Bei der Aortenstenose besteht ein pathologischer Druckgradient zwischen prästenotischem und poststenotischem Abschnitt. Die chronische Druckbelastung des linken Ventrikels (Linksherzbelastung) führt zur konzentrischen Hypertrophie des linken Herzen (Linksherzhypertrophie).

Dadurch kann das Herz höhere Drücke erzeugen und trotz Stenose genügend Volumen auswerfen. Unbehandelt kommt es jedoch nach einigen Jahren zu einer Dilatation des Ventrikels mit Abfall der Pumpleistung. Resultat ist eine Herzinsuffizienz.

4 Klinik

Die typische Symptomtrias der Aortenstenose setzt sich aus Synkopen, Dyspnoe und Angina pectoris zusammen.

Im kompensierten Stadium der Aortenstenose klagen Patienten über Synkopen und Schwindel. Der Schwindel beruht auf einer Mangeldurchblutung des Gehirns, die insbesondere nach Belastung auftritt, wenn die peripheren Arterien weit sind und der Blutdruck entsprechend niedrig.

Mit zunehmender Hypertrophie des Herzens nimmt der Sauerstoffbedarf zu, sodass es auch bei gesunden Koronararterien zu einer Angina pectoris kommen kann. Eine begleitende KHK ist jedoch ebenfalls häufig.

Bei fortschreitender Dilatation des linken Ventrikels gewinnt die Symptomatik der Herzinsuffizienz zunehmend an Bedeutung, deren wichtigste Folge ein Lungenödem ist. Schwergradige Aortenstenosen können weiterhin als Komplikation zu Arrhythmien (z.B. Vorhofflimmern) führen.

5 Diagnostik

Bei der klinischen Untersuchung findet sich eine kleine Blutdruckamplitude mit trägem Pulsanstieg. Der Herzspitzenstoß kann als Ausdruck einer vermehrten Herzarbeit intensiviert tastbar sein. Auf bestehende Zeichen der Herzinsuffizienz ist stets zu achten.

Die Auskultation erhärtet den Verdacht auf Aortenstenose. Ein lautes, spindelförmiges Holosystolikum mit Punctum maximum über dem 2. ICR rechts parasternal ist charakteristisch. Das Systolikum tritt bei schwergradigeren Stenosen teils auch deutlich nach dem 1. Herzton auf. Der 2. Herzton ist meist leise. Eine Fortleitung des Herzgeräusches als Schwirren in die Karotiden dient der Differenzierung zur Mitralinsuffizienz. Eine Verwechslung mit der Mitralinsuffizienz kann vorkommen, wenn das laute Systolikum der Aortenstenose über allen Auskultationsstellen laut gehört wird. Ein Hinweis auf eine hochgradige Aortenstenose ist das Auftreten eines 4. Herztons.

Zur Absicherung der Diagnose ist eine weitergehende apparative Diagnostik erforderlich.

5.1 Röntgen-Thorax

Im Röntgen-Thorax ist eine Aortendilatation und -elongation festzustellen. Eine Herzvergrößerung ist erst nach Dilatation sichtbar. In der seitlichen Aufnahme lässt sich inkonstant eine Kalzifikation der Aortenklappe darstellen.

5.2 EKG

Im EKG zeigt sich als Ausdruck einer Linksherzhypertrophie häufig ein positiver Sokolow-Lyon-Index. ST-Streckenanhebungen können vor allem in Ableitung I, V5 und V6 Ausdruck einer Ischämie sein. In der Regel besteht ein Linkstyp oder ein überdrehter Linkstyp.

5.3 Echokardiographie

In der Echokardiographie können Morphologie und auch die Funktion des Herzens beurteilt werden. Die beste Darstellung erlaubt die transösophageale Echokardiographie.

Die Wände des linken Ventrikels sind verdickt, die Aortenklappe oft verkalkt. Fakultativ kann eine Dilatation des linken Vorhofes vorliegen.

Mit der Doppler-Sonographie kann die Flussgeschwindigkeit (Vmax) an der Stenose bestimmt werden. Daraus kann der Druckgradient gefolgert werden.

Die Klappenöffnungsfläche (KÖF) kann direkt mit der Flussgeschwindigkeit bestimmt und zur Klassifikation der Aortenstenose genutzt werden:

  • leichtgradige Aortenstenose:
    • KÖF: > 1,5 cm2
    • Vmax: < 3,0 m/s
  • mittelgradige Aortenstenose:
    • KÖF: 1,0-1,5 cm2
    • Vmax: 3,0-4,0 m/s
  • hochgradige Aortenstenose:
    • KÖF: < 1,0 cm2
    • Vmax: > 4,0 m/s

5.4 Herzkatheter

Im Rahmen der Herzkatheteruntersuchung kann der Druckgradient direkt bestimmt werden. Durch eine Aortographie und Kontrastmitteldarstellung des Ventrikels können andere Klappenfehler ausgeschlossen werden. Als Nebenbefund kann der Status der Koronararterien bestimmt werden.

6 Therapie

Eine leichtgradige und asymptomatische Stenose kann zunächst konservativ behandelt werden. Prinzipien der Behandlung sind:

Bei Auftreten von klinischen Symptomen und bei asymptomatischen hoch- und mittelgradigen Stenosen wird die chirurgische/invasive Therapie bevorzugt.

Bis zum Eingriff erfolgt medikamentös eine symptomatische Therapie der Herzinsuffizienz und auftretender Arrhythmien.

  • CAVE: Keine Nachlastsenkung bei schwerer Aortenstenose (z.B. ACE-Hemmer), da dadurch der Druckgradient der Stenose erhöht wird.

Gängige invasive Verfahren zur Therapie der Aortenstenose sind:

Ohne rechtzeitige Operation ist die Prognose der Aortenstenose schlecht.

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