Miconazol

Miconazol ist ein Imidazolderivat mit der Summenformel C₁₈H₁₄Cl₄N₂O und einer molaren Masse von 416,13 g/mol. Es liegt als Racemat vor. In Hautpräparaten wird meist das Salz Miconazolnitrat verwendet, im Mundgel die freie Base.

Strukturformel Miconazol

Miconazol hemmt die pilzspezifische Lanosterol-14α-Demethylase, ein Cytochrom-P450-Enzym der Ergosterol-Biosynthese. Es kommt zur Anreicherung toxischer methylierter Sterole und zu einer Störung der Membranfunktion. In therapeutischen Dosen wirkt Miconazol fungistatisch. Zusätzlich beeinträchtigt es oxidative und peroxidative Enzyme, sodass sich Wasserstoffperoxid in der Pilzzelle anreichert. Dadurch wirkt es gegenüber einigen Pilzarten auch fungizid.^[1]

Das Wirkspektrum umfasst Dermatophyten, Hefepilze wie Candida spp. und Schimmelpilze. Miconazol wirkt außerdem gegen einige grampositive Bakterien wie Staphylokokken, Streptokokken, Nocardia und Streptomyces. Echte Resistenzen sind bislang (2026) nicht bekannt.^[2]

Bei Anwendung auf der Haut wird Miconazol nur in vernachlässigbarem Umfang resorbiert. Nach Anwendung als Mundgel wird es dagegen teilweise systemisch aufgenommen. Nach einer Dosis von 60 mg werden nach etwa 2 Stunden Spitzenplasmakonzentrationen von 31–49 ng/ml erreicht. Die Plasmaproteinbindung beträgt rund 88 %. Der resorbierte Anteil wird weitgehend in der Leber zu inaktiven Metaboliten abgebaut, weniger als 1 % wird unverändert über den Urin ausgeschieden. Die Eliminationshalbwertszeit liegt bei Gesunden und bei Niereninsuffizienz bei etwa 20–25 Stunden.^[2]

• Dermatomykosen, z.B. Tinea pedis, Tinea corporis, Tinea inguinalis
• Pityriasis versicolor
• kutane Candidosen, z.B. intertriginöse Candidose, Windeldermatitis mit Candidabefall
• oropharyngeale Candidose (Mundsoor)
• Vulvovaginalkandidose

Bei bakterieller Superinfektion durch grampositive Erreger ist Miconazol aufgrund seiner antibakteriellen Wirkung ebenfalls geeignet.

• Creme und Lösung zur Anwendung auf der Haut (20 mg/g bzw. 20 mg/ml)
• Kombinationspräparate mit Zinkoxid (Paste, Salbe)
• Gel zur Anwendung in der Mundhöhle (Mundgel, 20 mg/g)
• Vaginalcreme
• in einigen Ländern Buccaltabletten

Eine Infusionslösung zur systemischen Therapie ist nicht mehr gebräuchlich.

Die Dosierung des Mundgels richtet sich nach dem Alter. Die Einzeldosen unterscheiden sich je nach Präparat geringfügig.^[2]

Hinweis: Diese Dosierungsangaben können Fehler enthalten. Ausschlaggebend ist die Dosierungsempfehlung in der Herstellerinformation.

Das Gel wird möglichst lange im Mund behalten. Bei Säuglingen und Kleinkindern wird jede Dosis in kleine Einzelportionen aufgeteilt und mit einem sauberen Finger aufgetragen, nicht hinten im Mund. Die Behandlung sollte mindestens eine Woche über das Abklingen der Beschwerden hinaus fortgesetzt werden. Zahnprothesen sollten nachts entfernt und ebenfalls mit dem Gel behandelt werden.

Präparate zur Anwendung auf der Haut werden meist 2-mal täglich dünn aufgetragen. Die Behandlungsdauer beträgt in der Regel 2–6 Wochen.^[3]

Bei kutaner Anwendung treten v.a. lokale Reizungen, Brennen, Juckreiz oder eine Kontaktdermatitis auf. Für das Mundgel sind folgende Nebenwirkungen beschrieben:^[2]

• häufig: Mundtrockenheit, Übelkeit, unangenehmes Gefühl im Mund, Erbrechen, Regurgitation
• gelegentlich: Geschmacksstörungen
• sehr selten: anaphylaktische Reaktionen, Aspiration, Diarrhö, Stomatitis, Hepatitis, Angioödem, Urtikaria, Stevens-Johnson-Syndrom, Toxische epidermale Nekrolyse, DRESS-Syndrom

Cave: Beim ersten Auftreten eines Hautausschlags ist die Anwendung abzubrechen.

Nach Anwendung als Mundgel hemmt systemisch resorbiertes Miconazol die Enzyme CYP3A4 und CYP2C9. Dadurch können die Plasmaspiegel zahlreicher Arzneistoffe ansteigen. Nach gleichzeitiger Gabe von Miconazol-Mundgel und oralen Antikoagulanzien wurden Blutungen beschrieben, teils mit tödlichem Ausgang.^[2]

Mit Vorsicht und gegebenenfalls unter Dosisreduktion bzw. Spiegelkontrolle anzuwenden sind:

• Sulfonylharnstoffe (Hypoglykämierisiko) und Phenytoin (CYP2C9)
• HIV-Proteaseinhibitoren, z.B. Saquinavir (CYP3A4)
• Zytostatika, z.B. Vinca-Alkaloide, Busulfan, Docetaxel (CYP3A4)
• Calciumkanalblocker, z.B. Dihydropyridine und Verapamil (CYP3A4)
• Immunsuppressiva, z.B. Ciclosporin, Tacrolimus, Sirolimus (CYP3A4)

Eine Kombination mit systemischen Polyen-Antimykotika ist zu vermeiden.

Für das Mundgel gelten folgende Gegenanzeigen:^[2]

• Überempfindlichkeit gegen Miconazol oder andere Imidazol-Derivate
• Leberfunktionsstörungen
• gleichzeitige Gabe von CYP3A4-Substraten mit QT-verlängernder Wirkung (z.B. Astemizol, Bepridil, Cisaprid, Dofetilid, Halofantrin, Mizolastin, Pimozid, Chinidin, Sertindol, Terfenadin)
• gleichzeitige Gabe von Mutterkornalkaloiden, Simvastatin, Lovastatin, Triazolam oder oralem Midazolam
• gleichzeitige Gabe oraler Antikoagulanzien vom Cumarin-Typ (z.B. Warfarin, Phenprocoumon)
• Säuglinge unter 4 Monaten oder mit unzureichend entwickeltem Schluckreflex (Erstickungsgefahr)

Im ersten Trimenon der Schwangerschaft soll das Mundgel nicht angewendet werden, im zweiten und dritten Trimenon nur nach strenger Nutzen-Risiko-Abwägung. Bei kutaner Anwendung ist lediglich die Überempfindlichkeit gegen Imidazol-Derivate eine Gegenanzeige.

Cave: Bei Frühgeborenen und Säuglingen mit verzögerter neuromuskulärer Entwicklung sollte die Altersgrenze für das Mundgel auf 5–6 Monate angehoben werden.

Miconazol ist in Deutschland apothekenpflichtig. Präparate zur Anwendung auf der Haut und in der Mundhöhle stehen für die Selbstmedikation zur Verfügung. Bei erstmaligem Auftreten eines Mundsoors sowie bei wiederholten Erkrankungen innerhalb von 12 Monaten soll die Anwendung unter ärztlicher Kontrolle erfolgen.