Myokardiale CT-Perfusion

Bei der myokardialen CT-Perfusion wird röntgendichtes, jodhaltiges Kontrastmittel intravenös injiziert und anschließend eine CT-Bildgebung durchgeführt. Der "First Pass" des Kontrastmittels durch das Myokard ist direkt proportional zum myokardialen Blutfluss (MBF). Grundsätzlich unterscheidet man bei der myokardialen CT-Perfusion zwischen zwei Formen:

• statisch: Ein einziges Bild wird verwendet, um die myokardiale CT-Perfusion von einer Region des Myokards mit anderen Myokardarealen zu vergleichen. Dies ermöglicht eine qualitative und semiquantitative Analyse. Die statische CT-Perfusion kann gleichzeitig mit der koronaren CT-Angiographie durchgeführt werden.
• dynamisch: Es werden mehrere sequenzielle Bilder zu unterschiedlichen Zeitpunkten aufgenommen, sodass sowohl die Kontrastmittelperfusion in das Myokard als auch die Auswaschung bestimmt wird. Dies ermöglicht eine qualitative, semiquantitative und vollständig quantitative Beurteilung des myokardialen Blutflusses. Nachteilig sind sowohl die höhere Strahlenbelastung als auch der notwendige längere Atemstillstand.

Des Weiteren können Aufnahmen im Ruhezustand oder unter "Stressbedingen" durchgeführt werden. Bei letzterer werden gefäßerweiternde Medikamente wie Regadenoson oder Adenosin verabreicht.

Ähnlich wie bei der Perfusionsbildgebung im Herz-MRT kommt es in myokardialen Narben und Fibrosearealen zu einer verzögerten Auswaschung des Kontrastmittels aus dem interstitiellen Raum. Man spricht hier von einem Late-Iodine-Enhancement (LIE). Um diese Areale zu detektieren, ist eine Aufnahme 5 bis 10 Minuten nach der letzten Kontrastmittelgabe notwendig.

In einigen Situationen kann der Einsatz eines Dual-Energy-CTs für die myokardiale CT-Perfusion sinnvoll sein.

Statische CTP

Myokardareale mit niedriger Perfusion erscheinen in der CT im Vergleich zum gesunden Myokard hypodens, da sie weniger Kontrastmittel aufnehmen. Hilfreich bei der Beurteilung sind multiplanare Rekonstruktionen sowie die Zuhilfenahme von Minimumintensitätsprojektionen (MinIP). Empfohlen wird eine Fensterbreite von 300 und ein Fensterzentrum von 100 HU. Liegt ein mehrphasiger Datensatz vor, sollte das hypoperfundierte Areal hinsichtlich regionaler Wandbewegungsstörungen untersucht werden. Weiterhin kann eine semiquantitative Messung unter Messung der regionalen Hounsfieldeinheiten sinnvoll sein. Die normale Myokardperfusion beträgt 90 bis 100 HU, eine Ischämie oder Infarkt ist bei negativen Dichtewerten bis hin zu ca. 30 HU anzunehmen. Das transmyokardiale Perfusionsverhältnis (TPR) ist definiert als der Quotient zwischen mittlerem subendokardialem HU zur subepikardialen HU und liegt normalerweise bei > 1. Eine TPR < 0,75 deutet auf eine Ischämie hin.

Aufhärtungsartefakte treten meist an der inferioren Basis auf, da Wirbelsäule und kontrastmittelgefüllte Aorta sich zwischen CT-Röhre und Myokard befinden. Dieser "Photonenmangel" zeigt sich dann als mutmaßliche "Hypoperfusion". Weiterhin muss auf Bewegungsartefakte geachtet werden.

Dynamische CTP

Die Auswertung der dynamischen CTP ähnelt derer der statischen CTP. Der Vorteil der dynamischen CT liegt in der robusteren semi- und vollquantitativen Analyse des myokardialen Blutflusses. Die relative Anreicherung jedes Pixels im Myokard und in den Herzhöhlen wird über die Zeit gemessen, um Zeitabschwächungskurven (Time Attenuation Curve, TACs) sowohl für das Myokard als auch für den arteriellen Input (aus dem linken Vorhof oder der Herzkammer) zu erstellen. Die myokardialen TACs können dann für eine mathematische Analyse zu Myokardsegmenten oder zum gesamten myokardialen Blutfluss zusammengefasst werden. In Bereichen mit beeinträchtigtem Blutfluss aufgrund einer Ischämie oder eines Infarkts sind die Spitzenanreicherung, die Anstiegsgeschwindigkeit der myokardialen Anreicherung und die Fläche unter der TAC-Kurve reduziert. Die von der CT abgeleitete myokardiale Blutflussmessung korreliert ausgezeichnet mit der invasiven fraktionellen Flussreserve (FFR) und mit des mittels PET gemessenen MBF.

• Branch KR et al. Myocardial computed tomography perfusion. Cardiovasc Diagn Ther. 2017