Induratio penis plastica

In der Literatur finden sich nur wenige epidemiologische Daten. Angaben zur Prävalenz der Induratio penis plastica schwanken zwischen 0,4 und 10 %. Der Erkrankungsgipfel liegt zwischen dem 50. und 60. Lebensjahr.

Die Ursache der Induratio penis plastica ist aktuell (2019) unklar.

Vermutet werden rezidivierende Mikrotraumen (z.B. beim Geschlechtsverkehr). Der entstehende mikrovaskuläre Schaden kann genetisch getriggert über TGF-β zu einer prolongierten entzündlichen Reaktion mit atypischer Wundheilung und Narbenbildung führen.

Neben traumatischen werden infektiöse, genetische und autoimmunologische Ursachen diskutiert.

In 9 bis 40 % ist die IPP mit einem Morbus Dupuytren assoziiert. Umgekehrt haben 4 % der Patienten mit Morbus Dupuytren eine IPP.

Weitere häufige Komorbiditäten bzw. Risikofaktoren sind:

• erektile Dysfunktion
• Diabetes mellitus
• arterielle Hypertonie
• Dyslipidämie
• ischämische Kardiomyopathie
• Nikotinabusus
• Alkoholabusus
• Morbus Ledderhose

Die Erkrankung nimmt ihren Ursprung häufig kurz hinter der Glans penis und schreitet gelegentlich bis zur Symphysis pubica fort. Die bindegewebigen Vermehrungen finden sich dabei vor allem in der Tunica albuginea und im Septum penis. In den Plaque finden sich Fibrinogenablagerungen und ein dichtes kollagenhaltiges Bindegewebe mit wenig Elastin. Die Expression von TGF-β ist erhöht. Um benachbarte Gefäße finden sich lymphozytäre Infiltrate. Weiterhin kann es zu Kalkablagerungen im Bindegewebe sowie zur ektopischen Verknorpelung oder Verknöcherung (Penisknochen) kommen.

Die Induratio penis plastica verläuft typischerweise in zwei Krankheitsphasen.

Entzündliche Phase

In der akuten entzündlichen Phase zeigen sich meist punktuelle Schmerzen im unerigierten oder erigierten Penis. Außerdem kommt es zur Formation eines tastbaren, anfangs relativen weichen Knotens bzw. einer Plaque im Bereich der Tunica albuginea mit sukzessiver Verkrümmung des Penis nach dorsal oder lateral (Kurvatur). Die Plaque liegt meist auf der konkaven Seite der Deviation. Diese lässt den Patienten einen Tumor befürchten und führt ihn meist zum Arzt.

Postentzündliche Phase

Nach dieser zunächst progredienten und undulierend verlaufenden Phase wird nach ungefähr einem Jahr - auch ohne Therapie - eine stabile postentzündliche (fibrotische) Phase erreicht, in der die Schmerzen meist rückläufig sind. Die Plaque verhärtet sich und kann kalzifizieren. Bei 3 bis 13 % der Patienten kommt es zu einer spontanen Remission. Häufiger entwickelt sich jedoch aufgrund der Penisverkrümmung eine Penisverkürzung oder Kohabitationsprobleme sowie eine erektile Dysfunktion.

Fast 50 % der Patienten weisen zusätzlich Symptome einer milden bis moderaten Depression auf.

Anamnese

Anamnestisch wird nach einem Kohabitationstrauma, nach Schmerzen bei der Erektion, Lokalisation der Induration, Dauer der Erkrankung und peniler Deviation gefragt. Seit 2013 existiert ein validierter Fragebogen, der jedoch nur bei Kohabitationsaktivität in den letzten vier Wochen einsetzbar ist.^[1] Auch die psychische Belastung und die Beurteilung der Lebensqualität sollte evaluiert werden.

Körperliche Untersuchung

Der Tastbefund der IPP ist charakteristisch. Bei septaler Lokalisation oder Formation kleiner Knötchen sind die Läsionen zum Teil nur schwer zu detektieren.

Die Penisdeviation in Richtung der Plaque ist anfangs nur während einer Erektion sichtbar, sodass der Patient zu einer Autophotographie aufgefordert werden sollte. Letztlich ist die Ausdehnung der Plaque unabhängig von der Ausprägung der Deviation.

Bildgebung

Im penilen Ultraschall kann die Ausdehnung der Plaques grob orientierent dargestellt werden. Diese zeigen sich als umschriebene, echoreiche Verdickungen der Tunica albuginea. Liegen Kalzifizierungen im Plaquebereich vor, erkennbar am dorsalen Schallschatten, sprechen die Patienten vermutlich schlecht auf eine konservative Therapie an.

Durch intrakavernöse Injektion von Prostaglandin E1 und Durchführung einer farbkodierten Duplexsonographie können Rigidität, Deviationswinkel, Penisdeformation, Sanduhrphänomene sowie eine distale Flakzidität (Schlaffheit) und eine begleitende erektile Dysfunktion dargestellt werden.

Ob eine MRT zur Verbesserung der Diagnostik beiträgt, ist umstritten. In der T1- und T2-Wichtung zeigen sich im Vergleich zur gesunden Tunica albuginea signalreiche Plaques, bei Verkalkungen signalfreie Areale. Eine Kontrastmittelaufnahme innerhalb des Plaques zeigt eine akute Entzündung an. Derzeit wird die Durchführung einer MRT nicht empfohlen.

• Penistumor (z.B. Penissarkom, Peniskarzinom, Penismetastasen)
• Thrombose der Vena dorsalis penis superficialis
• segmentale Schwellkörperthrombosen

Eine kausale medikamentöse Therapie ist derzeit (2019) nicht möglich. Konservative Ansätze werden in der anfänglichen entzündlichen Phase empirisch angewendet. Sie sollen insbesondere die Schmerzen reduzieren und die Krankheitsprogression aufhalten. Das postentzündliche Stadium stellt bereits den Endpunkt der Erkrankung dar, daher kommt eine konservative Therapie in dieser Phase wahrscheinlich zu spät.

In der postentzündlichen Erkrankungsphase kann die Penisverkrümmung chirurgisch korrigiert werden. Bei einer begleitenden schweren erektilen Dysfunktion ist die Implantation einer Schwellkörperprothetik oft unumgänglich.

Konservative Therapie

Da die Ursache der Induratio penis plastica aktuell (2019) unbekannt ist und die meisten medikamentösen Behandlungsformen einen Off-Label-Einsatz darstellen, muss die Wirksamkeit einzelner Therapieoptionen kritisch betrachtet und in placebokontrollierten Studien weitergehend evaluiert werden. Die bisherigen Studiendaten zur konservativen Therapie sind meist widersprüchlich, sodass sie von den 2018 aktualisierten Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Urologie (EAU) folgerichtig nur zurückhaltend empfohlen werden.^[2]

Orale Therapie

• Kalium-Para-Aminobenzoat (Potaba^®): unklarer Wirkmechanismus, evtl. indirekter antifibrotischer Effekt über Beeinflussung des Serotoninstoffwechsels; vermindert die penilen Schmerzen, evtl. reduziert es die Plaquegröße und stabilisiert die Deviationsentwicklung; häufig gastrointestinale Nebenwirkungen (z.B. Übelkeit) und Konzentrationsstörungen
• Pentoxifillin: durchblutungsfördernde und antiinflammatorische Wirkung, vermutlich positive Wirksamkeit bzgl. der Reduktion der Penisdeviation und Plaquegröße; aufgrund mangelnder Datenlage kann derzeit (2019) noch keine Empfehlung ausgeprochen werden
• Phosphodiesterase-5-Hemmer (Tadalafil): Reduktion des fibrotischen Gewebes wird vermutet, Verbesserung der Penisdeformation umstritten, wird häufig off-label eingesetzt, aufgrund mangelnder Datenlage nicht empfohlen
• Levocarnintin (L-Carnitin): unklare Wirksamkeit, als Monotherapie vermutlich ohne Wirkung
• Vitamin E: nicht empfohlen bei fehlendem Wirkungsnachweis
• Tamoxifen: nicht empfohlen bei widersprüchlicher Studienlage
• Colchicin: gilt aufgrund des Nebenwirkungsprofils und unklarer Wirksamkeit in Deutschland als obsolet
• NSAR (z.B. Ibuprofen) zur symptomatischen Therapie der Schmerzen (ohne Wirksamkeitsnachweis in randomisierten Studien)

Intraläsionale Therapie

Die intraläsionale Injektion von Arzneimitteln ist eine weitere Therapieoption, die zu einer hohe Wirkstoffkonzentrationen im Plaquebereich führt. Zur Anwendung kommen:

• Collagenase clostridium histolyticum (Xiaflex^®): Dieses seit 2013 verfügbare Präparat ist bisher (2019) der einzige von der FDA und EMA zugelassene Arzneistoff zur Behandlung einer palpablen Plaque bei einer Penisdeviation von mindestens 30°. Bei kontroverser Wirksamkeit wurde die Vermarktung in Deutschland eingestellt, sodass es nur über die internationale Apotheke bezogen kann. Dabei bestehen erhebliche Therapiekosten bei unklarer Erstattungssituation. Außerdem kommt es relativ häufig zu Nebenwirkungen (z.B. penile Hämatome und Ekchymosen, Schmerzen und Schwellung im Injektionsbereich).^[3]
• Verapamil: widersprüchliche Datenlage, wenige Nebenwirkungen (z.B. Übelkeit, Benommenheit, Ekchymosen)
• Interferon-α-2b: vermutlich effektive Wirksamkeit mit Reduktion der Penisdeviation, Plaquegröße und Schmerzen, jedoch hohe Therapiekosten und Off-Label-Use; spielt in Deutschland aktuell (2019) keine Rolle
• Glukokortikoide: nicht empfohlen aufgrund unklarer Wirksamkeit und Therapierisiken (z.B. Gewebeatrophie, Hautverdickung, Immunsuppression)
• Hyaluronsäure: vermutlich gute Wirksamkeit in der frühen Krankheitsphase, insbesondere bzgl. einer Reduktion der Plaque und Penisdeviation.

Weitere Therapieansätze

• Traktionssysteme (penile traction devices): kontinuierlicher Zug führt zur Anregung der Zellproliferation und der Enzymaktivität; wird bereits erfolgreich bei Morbus Dupuytren eingesetzt; vermutlich guter Effekt bzgl. der Reduktion einer Penisdeviation
• Vakuumerektionssysteme: Verbesserung der Deviation bei fast 70 % der Patienten, Besserung der Schmerzen und Penislänge
• H-100-Gel: enthält Nicardipin, Superoxiddismutase und Emu-Öl; wird topisch appliziert; evtl. positive Wirkung bzgl. Vergrößerung der Penislänge, Reduktion der Penisdeviation und der Schmerzen, jedoch nur geringe Datenlage
• Extrakorporale Stoßwellentherapie (ESWT): Wirkmechanismus noch (2019) ungeklärt, diskutiert wird eine direkte Zerstörung und Remodeling der penilen Plaque oder eine Plaquelyse aufgrund einer Aktivierung von Makrophagen und Induktion einer Neovaskularisation; evtl. indiziert zur frühzeitigen Schmerzbehandlung, vermutlich keine Besserung der Penisdeviation
• liESWT (low intensity extracorporeal shock wave therapy): neuartiges Therapiekonzept mit Applikatoren für die penile Anwendung, zugelassen für die erektile Dysfunktion, empirisch gute Erfolge, bislang keine kontrollierten prospektiven Studien^[4]
• Iontophorese (transdermal electromotive drug administration, EMDA): Verabreichung von Medikamenten (Verapamil, Dexamethason oder Lidocain) mittels elektrokinetischen Transports; widersprüchliche Datenlage
• Strahlentherapie (Röntgenweichstrahlbehandlung): nicht empfohlen

Operative Therapie

Indikationsstellung

Eine chirurgische Therapie dient der Korrektur der Penisdeviation und sollte nur in der stabilen Phase der Erkrankung durchgeführt werden, d.h. ungefähr nach einem Jahr bei seit 6 Monaten konstanter Symptomatik. Es muss allerdings beachtet werden, dass die Therapie schwieriger wird, je länger die Narbenplatte besteht.

Eine Indikation zur operativen Therapie liegt vor, wenn (trotz adäquater erektiler Funktion) die Penetration erschwert, Schmerzen beim Patienten (oder beim Partner) während des Geschlechtsverkehrs (GV) entstehen oder insgesamt der GV nicht möglich ist. Das Ziel sollte sein, den Leidensdruck des Patienten zu verringern und die Ausübung eines partnerschaftlich zufriedenstellenden GV zu ermöglichen.

Risiken

Wie bei anderen chirurgischen Eingriffen besteht allgemeine Operationsrisiken (z.B. Blutung oder Infektionen). Weiterhin müssen die Patienten unter anderem über Risiken einer Penisverkürzung, einer erektilen Dysfunktion oder einer verminderter Empfindung des Penis aufgeklärt werden. Weiterhin ist mit einem postoperativen penilen Ödem und subkutanen Hämatomen zu rechnen.

Verfahren

Eine operative Korrektur ist grundsätztlich bei jedem Deviationswinkel möglich. Der Winkel und die Richtung aber auch die Penislänge bestimmten die Wahl des operativen Verfahrens. Man unterscheidet penile Verkürzungsverfahren (Nesbit-Operation, Plikaturverfahren) von penilen Verlängerungsverfahren (Inzisionsverfahren).

Erstere werden bevorzugt bei kleinem Deviationswinkel und adäquater Penislänge. Penisverlängernde Methoden werden inbesondere bei ausgeprägter Penisdeviation (> 60°), Sanduhr-Deformität und guter erektiler Funktion angewendet.

Nesbit-Operation

1965 beschrieb Nesbit als erstes die Entfernung eines ovalären Abschnitts der Tunica albuginea zur Begradigung einer Penisdeviation.^[5] 1979 wurde diese Methode erstmals zur Behandlung einer IPP angewendet.^[6] Dabei wird ein Abschnitt an der konvexen Penisseite entfernt. In über 80 % der Fällen kann hierdurch eine Penisbegradigung erreicht werden. In ungefähr 10 % d.F. tritt eine erneute Penisdeviation, eine penile Hypästhesie oder eine postoperative erektile Dysfunktion auf. Als Resultat dieser Operation kommt es zu einer Verkürzung des Penis um durchschnittlich 1 bis 1,5 cm. Es existiert eine Modifikationen dieser Methode.^[7]

Plikaturverfahren

Plikaturverfahren ähneln der Nesbit-Operation. Sie basieren auf eine oder mehrere Längsschnitte an der konvexen Seite, die horizontal verschlossen werden. Alternativ erfolgt die Plikation ohne eine Inzision erfolgen. Dabei existieren verschiedene Modifikationen. Die Resultate ähneln der Nesbit-Operation, jedoch bei schlechterer Datenlage.^{[8][9][10][11][12][13]}

Inzisionsverfahren

Penisverlängerungsverfahren basieren auf einer Inzision in der konkaven Seite der Tunica albuginea mit anschließender Defektdeckung durch Graftmaterial. Die komplette Entfernung der Plaque ist nicht empfohlen, da sie mit einem hohen Risiko einer postoperativen erektilen Dysfunktion einhergeht.^[14]

1974 beschrieben Devine und Horton erstmals diese Methode.^[15]. Seitdem wurden verschiedene Graftmaterialien und Operationstechniken entwickelt.^[16]. Bei der Wahl des Graftmaterials müssen jeweilige Vor- und Nachteile abgewogen werden. Eingesetzt werden z.B.:

• Autografts: Dermis, Vena saphena magna, Vena dorsalis penis, Fascia temporalis
• Allografts: z.B. Perikard, Fascia lata, Dura mater, Dermis
• Xenografts: Submukosa von porzinem Dünndarm, bovines Perikard, porzine Dermis
• Synthetische Grafts: Gore-Tex^®, Dacron^®, Kollagenvlies (TachoSil^®)

Ab der zweiten postoperativen Woche sollte eine Streckung des Interponats mittels Vakuumerektionssystemen durchgeführt werden, um einer Schrumpfung des Graftmaterials entgegenzuwirken. Meist wird hiermit bereits drei Monate präoperativ begonnen.

Inzisionsverfahren sind vermutlich mit einem höheren Risiko einer postoperativen erektilen Dysfunktion verbunden (25 bis 39 % der Fälle).^[17]. In durchschnittlich 17 % d.F. ist eine Reoperation notwendig.

Penisprothese

Wenn der Patient begleitend an einer therapieresistenten erektilen Dysfunktion leidet, kann simultan eine Korporoplastik mit Implantation einer Penisprothese durchgeführt werden. In leichten Fällen kann durch den Einsatz einer Penisprothese auf genannte Operationsverfahren verzichtet werden, da sie ebenfalls den Penis begradigen kann.

• K. Hatzimouratidis et al. EAU-Guidelines Male sexual dysfunction, abgerufen am 25.09.2019
• Hauptmann A, Wagenlehner FME;, Diemer T Aktuelle Therapie der Induratio penis plastica (IPP), Der Urologe, 09/2018, 75(9), 1139-1152, abgerufen am 25.09.2019