Ösophaguskarzinom

Man unterteilt Ösophaguskarzinome pathohistologisch in:

• Plattenepithelkarzinome (esophageal squamous-cell carcinoma, ESCC)
• Adenokarzinome (esophageal adenocarcinoma, EAC)
• undifferenzierte Karzinome (selten)

Aufgrund ihrer Lokalisation nehmen Adenokarzinome des ösophagogastralen Übergangs (AEG) dabei eine Sonderrolle ein.

Die Häufigkeit von Ösophaguskarzinomen beträgt zwischen 3 und 5 von 100.000, je nach Gebiet. Besonders zahlreich sind sie in Süd-Ost-Asien. In Deutschland kommt es zu etwa 5.700 Neuerkrankungen/Jahr.^[1]

Während in Industrieländern früher Plattenepithelkarzinome dominierten, machen sie aktuell etwa 42 % der Ösophaguskarzinome aus, während Adenokarzinome inzwischen etwa 48 % erreichen. Bei Männern liegt der Anteil der Adenokarzinome mit etwa 51 % bereits über dem der Plattenepithelkarzinome. Adenokarzinome treten dabei fast ausschließlich im distalen Ösophagus bzw. am ösophagogastralen Übergang auf. Weltweit überwiegen jedoch weiterhin die Plattenepithelkarzinome, insbesondere im sogenannten „Asian esophageal cancer belt“, wo die Inzidenz regional auf bis zu 100 pro 100.000 Einwohner ansteigen kann.^[2]

Was genau das Karzinom verursacht, ist nicht bekannt. Eine erhöhte Inzidenz ist bei Nikotinabusus, Alkoholabusus, sowie bei vermehrter Aufnahme von Nitrosaminen oder Aflatoxinen (Gift aus Schimmelpilzen) erwiesen.

Ein Ösophaguskarzinom entwickelt sich in der Regel aus einer Präkanzerose. Dazu gehören u.a.:

• Barrett-Ösophagus
• Achalasie
• Sklerodermie
• Verätzungen
• Plummer-Vinson-Syndrom

Etwa 2/3 der Ösophaguskarzinome sind Plattenepithelkarzinome mit intramuralem, ulzerösem, polypösem oder diffus infiltrierendem Wachstum.

1/3 der Ösophaguskarzinome sind Adenokarzinome; v.a. bei Vorliegen eines Barrett-Ösophagus. Selten sieht man ein adenoidzystisches Adenokarzinom oder ein undifferenziertes kleinzelliges Adenokarzinom.

Zur Verteilung der verschiedenen Pathohistologien des Ösophaguskarzinoms gibt es in der Literatur sehr unterschiedliche Angaben. Sie sind abhängig von der betrachteten Population (Region, Geschlecht usw.). Die o.a. Zahlen beziehen sich auf Deutschland. Tendenziell hat der Anteil der Adenokarzinome in westlichen Industrieländern in den letzten Jahrzehnten zugenommen^[3], während in Schwellenländern nach wie vor Plattenepithelkarzinome deutlich überwiegen.

Die Karzinome sind meist an den physiologischen Engen der mittleren oder distalen Speiseröhre lokalisiert. Oft kommt es bei Ösophaguskarzinom zu einer lymphogenen Metastasierung der Krebszellen.

Histologiepräparat freundlicherweise zur Verfügung gestellt durch die Pathologie der Uniklinik Köln

Zunächst hat der Patient unspezifische, progrediente Dysphagie (Schluckbeschwerden beim Essen) und/oder Pseudohypersalivation (Probleme mit dem Schlucken von Speichel). Meist kommt es zu einem Gewichtsverlust. Mögliche weitere Symptome sind zudem retrosternale Schmerzen zervikale Lymphadenopathie, selten Nervenlähmungen (z.B. Nervus laryngeus recurrens)

Die Diagnose eines Ösophaguskarzinoms erfolgt primär durch eine Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGD) mit histologischer Sicherung durch Biopsie. Die Endoskopie dient der Bestimmung von Lokalisation und Ausdehnung des Tumors sowie der Erfassung begleitender Schleimhautveränderungen, insbesondere eines Barrett-Ösophagus im distalen Ösophagus. Mittels hochauflösender Videoendoskopie lassen sich auch diskrete Veränderungen von Farbe, Relief und Mukosaarchitektur erkennen. Die Detektion von Dysplasien und Frühkarzinomen kann zusätzlich durch Chromoendoskopie oder digitale bildverbessernde Verfahren wie Narrow-Band-Imaging verbessert werden.^[2]

Für das prätherapeutische Staging ist ein multimodales Vorgehen erforderlich. Die Endosonographie (EUS) besitzt aufgrund ihrer hohen lokalen Ortsauflösung die höchste Treffsicherheit für die Beurteilung der Tumorinvasionstiefe und ist damit besonders für das lokale T-Staging von Bedeutung. Sie hilft vor allem bei der Einschätzung der Infiltration angrenzender Strukturen und des regionären Lymphknotenbefalls. Ihre Grenzen liegen in der Untersucherabhängigkeit sowie in der eingeschränkten technischen Durchführbarkeit bei hochgradig stenosierenden Tumoren.

Die kontrastmittelgestützte CT von Hals, Thorax und Abdomen ist ein Standardbestandteil des primären Stagings. Sie dient vor allem der Beurteilung der extraösophagealen Tumorausdehnung, des mediastinalen bzw. abdominalen Befalls und dem Nachweis von Fernmetastasen, insbesondere in Lunge und Leber. Die MRT ist ein Ersatz- oder Ergänzungsverfahren, etwa bei Kontrastmittelkontraindikationen oder zur besseren Beurteilung von Lebermetastasen bzw. Tumoren des ösophagogastralen Übergangs.

Ein Röntgen-Breischluck kann in speziellen Situationen sinnvoll sein, insbesondere zur Abklärung lokaler Komplikationen wie Fisteln oder Perforationen.

Die PET/CT kann aber bei lokal fortgeschrittenen Tumoren zusätzlich zur Metastasensuche eingesetzt werden, wenn eine kurative Therapieintention besteht oder das Ergebnis therapeutische Konsequenzen hat. Ihr besonderer Nutzen liegt im Ausschluss okkulter Fernmetastasen, in der OP-Planung und in der Planung einer Strahlentherapie. Gleichzeitig ist die Aussagekraft für lokoregionäre Lymphknotenmetastasen begrenzt, da die Methode zwar eine hohe Spezifität, aber nur eine eingeschränkte Sensitivität aufweist.

Die Bestimmung zirkulierender Tumormarker (z.B. SCC, CEA, CA19-9) ist nicht Bestandteil der leitliniengerechten Primärdiagnostik und auch nicht zur Therapieüberwachung empfohlen.^[4]

Die Therapie des Ösophaguskarzinoms erfolgt stadienabhängig und interdisziplinär, wobei in kurativer Intention in der Regel ein multimodales Behandlungskonzept verfolgt wird. Bei sehr frühen Tumorstadien, die auf die Mukosa begrenzt sind und kein relevantes Risiko für Lymphknotenmetastasen aufweisen, kann eine endoskopische Therapie mittels endoskopischer Mukosaresektion (EMR) oder endoskopischer Submukosadissektion (ESD) kurativ eingesetzt werden.^[4][2]

Bei lokal fortgeschrittenen, resektablen Tumoren ist die Therapie multimodal. Standard ist entweder eine neoadjuvante Radiochemotherapie mit anschließender Operation (trimodales Konzept) oder – insbesondere bei Adenokarzinomen des ösophagogastralen Übergangs – eine perioperative Chemotherapie.

Im Rahmen der neoadjuvanten Radiochemotherapie werden platinbasierte Kombinationsprotokolle eingesetzt, typischerweise Cisplatin/5-Fluorouracil oder Carboplatin/Paclitaxel (z.B. CROSS-Protokoll) in Kombination mit simultaner Bestrahlung. Bei Adenokarzinomen kommt häufig eine perioperative Chemotherapie zum Einsatz. Hier gilt insbesondere das FLOT-Schema (5-Fluorouracil, Leucovorin, Oxaliplatin, Docetaxel) als aktueller Standard in der perioperativen Behandlung.^[4][2]

Die operative Therapie besteht in der Regel in einer Ösophagektomie mit systematischer Lymphadenektomie. Die Rekonstruktion erfolgt meist durch Magenhochzug mit Ösophagogastrostomie. Die Operation kann offen, minimal-invasiv (thorakoskopisch/laparoskopisch) oder robotisch assistiert durchgeführt werden, wobei minimal-invasive bzw. Hybridverfahren zunehmend bevorzugt werden.^[4][2] Bei nicht resektablen Tumoren oder inoperablen Patienten erfolgt eine definitive Radiochemotherapie mit kurativem Ansatz.

Zusätzlich können – abhängig von Biomarkern, Histologie und Stadium – zielgerichtete Therapien oder Immuntherapien (z.B. HER2-gerichtete Therapie oder Checkpoint-Inhibitoren bei PD-L1-Expression) eingesetzt werden.^[4][2] Typischerweise verwendete Substanzen sind u.a. Nivolumab, Ipilimumab und Tislelizumab.

In palliativen Situationen steht die Symptomkontrolle im Vordergrund. Hier kommen platinbasierte Chemotherapiekombinationen (z.B. Fluoropyrimidin + Cisplatin oder Oxaliplatin) zum Einsatz. Zur lokalen Symptomkontrolle kommen endoskopische Verfahren infrage, z.B. Stentimplantation zur Behandlung der Dysphagie.^[4][2]

Mögliche Komplikationen eines Ösophaguskarzinoms sind:

• Stenosierung
• Ösophagitis
• Ösophagotracheale Fistel

Die Prognose ist ungünstig. Die relativen 5-Jahres-Überlebensraten liegen bei etwa 25 % für Frauen und 27 % für Männer. Nur ein kleinerer Teil der Tumoren wird in einem frühen Stadium diagnostiziert. Bei Palliativmaßnahmen beträgt die Überlebenszeit selten mehr als ½ Jahr.