Zirkumskripte Sklerodermie

Die Inzidenz der ZS wird mit ca. 27 Fällen pro 1 Million Einwohner angegeben.^[1] Für die juvenile ZS liegt die Inzidenz bei ca. 3,4 Fällen pro 1 Million Kinder pro Jahr. Frauen sind mit einer Häufigkeit von 2,6 bis 6 zu 1 häufiger betroffen als Männer.

Die Häufigkeitsmuster der Subtypen sind altersabhängig: Im Kindesalter dominiert die lineare Form, während die limitierte Form hauptsächlich im Erwachsenenalter auftritt. Altersgipfel für die limitierte Form liegen im 3. und 4. Lebensjahrzehnt.

Bei 17,6 % der ZS-Patienten bestehen gleichzeitig andere Autoimmunerkrankungen (4-fach höher als in der Allgemeinbevölkerung); bei der generalisierten Form sind es bis zu 45,9 % (12-fach höher).

Die Einteilung der ZS erfolgt in die vier Hauptformen:

• limitierte ZS
• generalisierte ZS
• lineare ZS
• gemischte ZS

Limitierte Form

Die limitierte Form umfasst folgende Subtypen:

• Morphea (Plaque-Typ) – häufigste Form, oval-fleckförmige Herde vorwiegend am Rumpf
• Morphea guttata – rumpfbetonte Aussaat gelblich-weißlicher, < 1 cm großer Herde
• Atrophodermia Pierini-Pasini – mögliche frühe abortive Form der Guttata-Form
• tiefe Form der Morphea ("deep morphea") – fibroseierender Prozess in Subkutis, Faszie und Muskeln

Generalisierte Form

Die generalisierte Form liegt vor, wenn mindestens drei anatomische Lokalisationen befallen sind. Die Plaques treten oft symmetrisch auf und können konfluieren. Als schwere Sonderform gilt die "disabling pansclerotic morphea" mit großflächigem Hautbefall, obligatem Befall extrakutaner Strukturen, schweren Kontrakturen und schlecht heilenden Ulzera.

Lineare Form

Die lineare Form ist charakterisiert durch lineare, bandförmige Herde. Sie betrifft auch das subkutane Bindegewebe sowie angrenzende Muskeln und kann bei gelenküberspannendem Befall zu bewegungseinschränkenden Kontrakturen führen. Prädilektionsstellen sind die Extremitäten und das Gesicht.

• Lineare ZS der Extremitäten – häufigste Form im Kindesalter (65 % der juvenilen ZS-Fälle)
• Lineare ZS vom Typ "en coup de sabre" (ECS) – säbelhi­ebartige frontoparietal-paramediane Läsion mit narbiger Alopezie; ZNS-Beteiligung nicht selten
• Progressive faziale Hemiatrophie (Parry-Romberg-Syndrom, PRS) – primär atrophische Umwandlung von Subkutis, Muskel und Knochen im Gesichtsbereich; beginnt häufig im Kindesalter
• Eosinophile Fasziitis (Shulman-Syndrom) – Sonderform mit führendem Befall der Faszie; in der Frühphase periphere Eosinophilie charakteristisch

Gemischte Form

Bei einem Teil der Patienten – insbesondere im Kindesalter – kommen mehrere Subtypen gleichzeitig vor (z.B. lineare Form kombiniert mit Morphea-Plaque-Typ).

Die Ätiologie der ZS ist nicht vollständig geklärt. Es wird ein multifaktorielles Geschehen angenommen, bei dem genetische Prädisposition, Autoimmunprozesse und exogene Trigger zusammenwirken.

Hinweise auf eine genetische Komponente ergeben sich aus HLA-Assoziationen sowie familärer Häufung von Autoimmunerkrankungen. Als mögliche exogene Auslöser gelten lokale Traumata, Strahlentherapie, Injektionen, Medikamente und Infektionen.

Immunologisch wird die ZS als entzündlich-autoimmune Erkrankung verstanden. In der entzündlichen Frühphase dominiert ein dichtes perivaskuläres lymphozytäres Infiltrat. In der sklerotischen Spätphase kommt es zu massiver Ablagerung von Kollagenfaserbündeln, Einmauerung der Hautanhangsgebilde und Adnexverlust. Maßgeblich verantwortliche Zytokine sind TGF-β, PDGF und CTGF. Epigenetische Veränderungen werden als weitere modulierende Faktoren diskutiert.

Ein kausaler Zusammenhang mit Borrelia burgdorferi gilt als nicht gesichert; eine routinemäßige Borrelien-Serologie wird ausdrücklich nicht empfohlen.

Labordiagnostik

Bei allen Formen der ZS erfolgt eine Blutabnahme zur Bestimmung des Basislabors und der antinukleären Antikörper (ANA, HEp-2-Zellen) erfolgen. Das Basislabor umfasst:

• Differentialblutbild (v.a. Eosinophilie bei linearen Formen und eosinophiler Fasziitis)
• Klinische Chemie: Transaminasen (GOT, GPT), Cholestaseparameter (γGT, AP), LDH, Kreatinin, CK (bei Verdacht auf Myositis), BSG und/oder CRP
• ANA (HEp-2-Zellen)

Ein Screening auf Antikörper gegen extrahierbare nukleäre Antigene (ENA) wird nur bei Verdacht auf eine andere Autoimmunerkrankung durchgeführt. Rheumafaktor bzw. CCP-Antikörper werden nur bei arthritischen Beschwerden bestimmt. Eine Borrelien-Diagnostik wird bei ZS ohne klinische Hinweise auf eine Borrelieninfektion nicht durchgeführt.

Histologie

Bei nicht eindeutigen klinischen Befunden erfolgt eine Biopsie zur histologischen Sicherung der Diagnose.

Bildgebung und Scores

Eine ZNS-Beteiligung kann mittels MRT des Schädels ausgeschlossen, da subkortikale Verkalkungen, Hirnatrophie und neurologische Symptome (z. B. Epilepsie, Kopfschmerzen) auch bei klinisch asymptomatischen Patienten auftreten können.

Für die wissenschaftliche Verlaufskontrolle wird der validierte LoSCAT (Localized Scleroderma Cutaneous Assessment Tool) zur Quantifizierung von Krankheitsaktivität und Schädigung eingesetzt.

Eine kausale Therapie der ZS besteht bisher nicht. Der Therapiealgorithmus richtet sich nach Ausdehnung, Schwere und Subtyp der Erkrankung.

Physiotherapie

Krankengymnastik und manuelle Therapie werden bei allen Subtypen mit Bewegungseinschränkung und zur Prophylaxe von Gelenkkontrakturen bei gelenküberspannendem Befall ergänzend verordnet. Bindegewebsmassage und manuelle Lymphdrainage werden im sklerotischen Stadium begleitend oder im Anschluss an eine Systemtherapie durchgeführt. Empfohlen werden 1–2 Therapiezyklen pro Woche über mindestens 3 Monate.

Subtypen mit limitiertem Hautbefall (Befall bis Dermis)

Topische Therapie

Zur topischen Therapie in der aktiven Phase werden mittel- bis hochpotente Glukokortikoide eingesetzt: hochpotente Steroide (z.B. Clobetasol) bis 4 Wochen täglich, mittelpotente Steroide (z. B. Mometasonfuroat) bis 12 Wochen täglich. Eine längere Therapie erfolgt als Intervalltherapie; zur Verstärkung der Wirkung kann eine Okklusion erwogen werden.

Alternativ sollte topisches Calcipotriol 0,005 % (off-label) als Monotherapie oder in Kombination mit topischen Glukokortikoiden angewandt werden. Topisches Tacrolimus 0,1 % (off-label) kann als Alternative zu Glukokortikoiden in der aktiven Phase erwogen werden.

Phototherapie

Als Phototherapie der ersten Wahl soll bei limitierten Subtypen die medium-dose UVA1-Therapie (50–80 J/cm², 3–5×/Woche, mindestens 30 Sitzungen) eingesetzt werden. Als alternative Phototherapie sollte eine Bade- oder Crème-PUVA-Therapie (2–4×/Woche, mindestens 30 Sitzungen) erfolgen; sie gilt nicht für pädiatrische Patienten. Schmalband-UVB-Phototherapie (nb-UVB) kann bei ZS erwogen werden, wenn UVA1 nicht verfügbar ist.

Lasertherapie

Gepulste Farbstofflaser (PDL) und fraktionierte Laser (CO₂-Laser) können zur Behandlung der ZS bei limitiertem Hautbefall erwogen werden, wenn UV- und topische Therapien kontraindiziert sind oder keine ausreichende Wirkung gezeigt haben.

Subtypen mit schwerem oder muskuloskelettalem Befall

Systemische Therapie – Erstlinie

Bei ZS mit schwerem Haut- und/oder muskuloskelettalem Befall soll Methotrexat (MTX, off-label) als Systemtherapie der ersten Wahl eingesetzt werden:^[2]

• Erwachsene: 12,5–25 mg/Woche
• Kinder: 15 mg/m² KOF/Woche (maximal 25 mg/Woche)

Die Therapiedauer soll ab Erreichen einer Remission mindestens 12 Monate betragen. Nach Eintreten eines Therapieerfolges kann eine Dosisreduktion erwogen werden. In bis zu 28 % der Fälle kommt es nach Therapieende zu einem Rezidiv, beginnend nach durchschnittlich 1,7 Jahren.

In der aktiven Phase der ZS sollte ergänzend zu MTX eine Therapie mit systemischen Glukokortikoiden erwogen werden. Dosierungsschemata:

• Erwachsene, i.v.: Methylprednisolon 250–1000 mg/Tag an 3 aufeinanderfolgenden Tagen/Monat, mindestens 3–6 Monate; oder oral: Prednisolon 0,5–2,0 mg/kg KG/Tag für max. 2–4 Wochen, anschließend Dosisreduktion
• Kinder, i.v.: Methylprednisolon 30 mg/kg KG/Tag (max. 1000 mg) an 3 aufeinanderfolgenden Tagen/Monat, mindestens 3–6 Monate; oder oral: Prednisolon 0,5–2,0 mg/kg KG/Tag (max. 60 mg), bevorzugt auf 2–3 Tagesdosen verteilt für max. 2–4 Wochen, danach Dosisreduktion

Hinweis: Diese Dosierungsangaben können Fehler enthalten. Ausschlaggebend ist die Dosierungsempfehlung in der Herstellerinformation.

Systemische Therapie – Zweitlinie

Bei MTX- und Steroid-refraktären Verläufen, Kontraindikationen oder Unverträglichkeit sollten folgende Substanzen als Zweitlinientherapie eingesetzt werden:

• Mycophenolat-Mofetil (MMF, off-label)
• Mycophenolsäure (MPA, off-label)
• Abatacept (off-label) – als Mono- oder Kombinationstherapie mit MTX, MMF oder Glukokortikoiden; Ansprechrate in einer Multicenterstudie 83 %, Ansprechen hält bei 61 % über 18 Monate an

Weitere Substanzen (Tocilizumab, JAK-Inhibitoren) können im Einzelfall nach sorgfältiger Abwägung bei therapierefraktären Verläufen erwogen werden. Ciclosporin, Hydroxychloroquin, Azathioprin u. a. sind nur durch Fallberichte belegt und nicht als Standardtherapie anerkannt.

Cave: Folgende systemische Therapien werden nicht mehr empfohlen: orales Calcitriol (in der einzigen doppelblinden, placebokontrollierten Studie keine signifikante Überlegenheit gegenüber Placebo)^[3], D-Penicillamin (fragliche Wirksamkeit, ungünstiges Nebenwirkungsprofil) sowie Penicillin (keine belegte anti-fibrotische Wirksamkeit).

Zusätzliche und chirurgische Maßnahmen

Autologe Fettstammzell-Transplantation

Zur Korrektur von Weichteildefekten bei linearer ZS im Kopfbereich sollte eine autologe Fettstammzell-Transplantation (AFT) erwogen werden. Die Prozedur kann in inaktiver oder aktiver Phase der ZS sowie unter systemischer Therapie erfolgen. Neben der ästhetischen Verbesserung entfaltet die AFT immunmodulatorische, angiogenetische und anti-fibrotische Effekte.

Chirurgische Therapie

Funktionell notwendige chirurgische Interventionen bei der linearen ZS sollten hauptsächlich in der inaktiven Phase erfolgen. Plastisch-chirurgische Eingriffe (z. B. bei ECS oder PRS) können in der inaktiven Phase erwogen werden. Bei Verdacht auf Krankheitsaktivität sollte perioperativ eine immunsuppressive Systemtherapie in Betracht gezogen werden.

Die Prognose ist subtyp-abhängig. Bei der limitierten Form kommt es bei ca. 50 % der Patienten nach durchschnittlich 2,5 Jahren zu einer Spontanrückbildung. Generalisierte und lineare Formen zeigen eine durchschnittliche Erkrankungsdauer von ca. 5,5 Jahren. Sekundäre Veränderungen (Hyperpigmentierung, Kontrakturen, Atrophie) bilden sich nur sehr langsam zurück. Ein Übergang in eine systemische Sklerodermie tritt nicht auf.^[1]

• AWMF - S2k-Leitlinie Diagnostik und Therapie der zirkumskripten Sklerodermie, AWMF-Registernr. 013-066. 2023. Verfügbar unter: S2k-Leitlinie zirkumskripte Sklerodermie.