Zirkumskripte Sklerodermie

Die Inzidenz der ZS wird mit ca. 27 Fällen pro 1 Million Einwohner angegeben.^[1] Für die juvenile ZS liegt die Inzidenz bei ca. 3,4 Fällen pro 1 Million Kinder pro Jahr. Frauen sind 2,6–6-mal häufiger betroffen als Männer.

Die Häufigkeitsmuster der Subtypen sind altersabhängig: Im Kindesalter dominiert die lineare Form, während die limitierte Form hauptsächlich im Erwachsenenalter auftritt. Altersgipfel für die limitierte Form liegen im 3. und 4. Lebensjahrzehnt.

Bei 17,6 % der ZS-Patienten bestehen gleichzeitig andere Autoimmunerkrankungen (4-fach höher als in der Allgemeinbevölkerung); bei der generalisierten Form sind es bis zu 45,9 % (12-fach höher).

Die Einteilung der ZS erfolgt in die vier Hauptformen:

• limitierte zirkumskripte Sklerodermie
• generalisierte zirkumskripte Sklerodermie
• lineare zirkumskripte Sklerodermie
• gemischte zirkumskripte Sklerodermie

Limitierte Form

Die limitierte Form umfasst folgende Subtypen:

• Morphea (Plaque-Typ) – häufigste Form, oval-fleckförmige Herde vorwiegend am Rumpf
• Morphea guttata – rumpfbetonte Aussaat gelblich-weißlicher, < 1 cm großer Herde
• Atrophodermia Pierini-Pasini – mögliche frühe abortive Form der Guttata-Form
• tiefe Form der Morphea ("deep morphea") – fibrosierender Prozess in Subkutis, Faszie und Muskeln

Generalisierte Form

Die generalisierte Form liegt vor, wenn mindestens drei anatomische Lokalisationen befallen sind. Die Plaques treten oft symmetrisch auf und können konfluieren. Als schwere Sonderform gilt die "disabling pansclerotic morphea" mit großflächigem Hautbefall, obligatem Befall extrakutaner Strukturen, schweren Kontrakturen und schlecht heilenden Ulzera.

Lineare Form

Die lineare Form ist charakterisiert durch lineare, bandförmige Herde. Sie betrifft auch das subkutane Bindegewebe sowie angrenzende Muskeln und kann bei gelenküberspannendem Befall zu bewegungseinschränkenden Kontrakturen führen. Prädilektionsstellen sind die Extremitäten und das Gesicht.

• Lineare ZS der Extremitäten – häufigste Form im Kindesalter (65 % der juvenilen ZS-Fälle)
• Lineare ZS vom Typ "en coup de sabre" (ECS) – säbelhi­ebartige frontoparietal-paramediane Läsion mit narbiger Alopezie; ZNS-Beteiligung nicht selten
• Progressive faziale Hemiatrophie (Parry-Romberg-Syndrom, PRS) – primär atrophische Umwandlung von Subkutis, Muskel und Knochen im Gesichtsbereich; beginnt häufig im Kindesalter
• Eosinophile Fasziitis (Shulman-Syndrom) – Sonderform mit führendem Befall der Faszie; in der Frühphase periphere Eosinophilie charakteristisch

Gemischte Form

Bei einem Teil der Patienten – insbesondere im Kindesalter – kommen mehrere Subtypen gleichzeitig vor (z.B. lineare Form kombiniert mit Morphea-Plaque-Typ).

Die Ätiologie der ZS ist nicht vollständig geklärt. Es wird ein multifaktorielles Geschehen angenommen, bei dem genetische Prädisposition, Autoimmunprozesse und exogene Trigger zusammenwirken.

Hinweise auf eine genetische Komponente ergeben sich aus HLA-Assoziationen sowie familärer Häufung von Autoimmunerkrankungen. Als mögliche exogene Auslöser gelten lokale Traumata, Strahlentherapie, Injektionen, Medikamente und Infektionen.

Immunologisch wird die ZS als entzündlich-autoimmune Erkrankung verstanden. In der entzündlichen Frühphase dominiert ein dichtes perivaskuläres lymphozytäres Infiltrat. In der sklerotischen Spätphase kommt es zu massiver Ablagerung von Kollagenfaserbündeln, Einmauerung der Hautanhangsgebilde und Adnexverlust. Maßgeblich verantwortliche Zytokine sind TGF-β, PDGF und CTGF. Epigenetische Veränderungen werden als weitere modulierende Faktoren diskutiert.

Ein kausaler Zusammenhang mit Borrelia burgdorferi gilt als nicht gesichert; eine routinemäßige Borrelien-Serologie wird ausdrücklich nicht empfohlen.

Labordiagnostik

Bei allen Formen der ZS erfolgt eine Blutabnahme zur Bestimmung des Basislabors und der antinukleären Antikörper (ANA, HEp-2-Zellen) erfolgen. Das Basislabor umfasst:

• Differentialblutbild (v.a. Eosinophilie bei linearen Formen und eosinophiler Fasziitis)
• Klinische Chemie: Transaminasen (GOT, GPT), Cholestaseparameter (γGT, AP), LDH, Kreatinin, CK (bei Verdacht auf Myositis), BSG und/oder CRP
• ANA (HEp-2-Zellen)

Ein Screening auf Antikörper gegen extrahierbare nukleäre Antigene (ENA) wird nur bei Verdacht auf eine andere Autoimmunerkrankung durchgeführt. Rheumafaktor bzw. CCP-Antikörper werden nur bei arthritischen Beschwerden bestimmt. Eine Borrelien-Diagnostik wird bei ZS ohne klinische Hinweise auf eine Borrelieninfektion nicht durchgeführt.

Histologie

Bei nicht eindeutigen klinischen Befunden erfolgt eine Biopsie zur histologischen Sicherung der Diagnose.

Bildgebung und Scores

Eine ZNS-Beteiligung wird mittels Schädel-MRT ausgeschlossen, da subkortikale Verkalkungen, Hirnatrophie und neurologische Symptome (z. B. Epilepsie, Kopfschmerzen) auch bei klinisch asymptomatischen Patienten auftreten können.

Für die wissenschaftliche Verlaufskontrolle wird der validierte LoSCAT (Localized Scleroderma Cutaneous Assessment Tool) zur Quantifizierung von Krankheitsaktivität und Schädigung eingesetzt.

Mögliche Differentialdiagnosen sind:

• systemische Sklerodermie
• Lichen sclerosus
• Skleromyxödem
• Nephrogene systemische Fibrose (NSF)
• chronische GvHD
• eosinophiles Syndrom

Eine kausale Therapie der ZS besteht bisher (2026) nicht. Der Therapiealgorithmus richtet sich nach Ausdehnung, Schwere und Subtyp der Erkrankung.

Physiotherapie

Krankengymnastik und manuelle Therapie werden bei allen Subtypen mit Bewegungseinschränkung und zur Prophylaxe von Gelenkkontrakturen bei gelenküberspannendem Befall ergänzend verordnet. Bindegewebsmassage und manuelle Lymphdrainage werden im sklerotischen Stadium begleitend oder im Anschluss an eine Systemtherapie durchgeführt. Empfohlen werden 1–2 Therapiezyklen pro Woche über mindestens 3 Monate.

Medikamentöse Therapie

Subtypen mit limitiertem Hautbefall (Befall bis Dermis)

Zur topischen Therapie in der aktiven Phase werden mittel- bis hochpotente Glukokortikoide eingesetzt: hochpotente Steroide (z.B. Clobetasol) bis 4 Wochen täglich, mittelpotente Steroide (z.B. Mometasonfuroat) bis 12 Wochen täglich. Eine längere Therapie erfolgt als Intervalltherapie; zur Verstärkung der Wirkung kann eine Okklusion erwogen werden.

Alternativ wird topisches Calcipotriol 0,005 % (off-label) als Monotherapie oder in Kombination mit topischen Glukokortikoiden angewandt. Topisches Tacrolimus 0,1 % (off-label) kann als Alternative zu Glukokortikoiden in der aktiven Phase erwogen werden.

Subtypen mit schwerem oder muskuloskelettalem Befall

Bei schwerem Haut- und/oder muskuloskelettalem Befall ist Methotrexat (MTX, off-label) die Therapie der ersten Wahl. Die Behandlung sollte nach Remission mindestens 12 Monate fortgeführt werden. In der aktiven Krankheitsphase kann MTX durch systemische Glukokortikoide ergänzt werden (Methylprednisolon i.v. oder Prednisolon oral).

Bei refraktären Verläufen sowie bei Kontraindikationen oder Unverträglichkeit gegenüber Methotrexat kommen Mycophenolat-Mofetil, Mycophenolsäure oder Abatacept (alle off-label) als Zweitlinientherapie infrage. Weitere Substanzen (Tocilizumab, JAK-Inhibitoren) können im Einzelfall nach sorgfältiger Abwägung bei therapierefraktären Verläufen erwogen werden. Ciclosporin, Hydroxychloroquin, Azathioprin u.a. sind nur durch Fallberichte belegt und nicht als Standardtherapie anerkannt.

Weitere Therapien

• Phototherapie
• Lasertherapie
• plastisch-chirurgische Eingriffe (vorzugsweise in der inaktiven Krankheitsphase)
• autologe Fetttransplantation (zur Korrektur von Weichteildefekten im Kopfbereich)

Die Prognose ist subtyp-abhängig. Bei der limitierten Form kommt es bei ca. 50 % der Patienten nach durchschnittlich 2,5 Jahren zu einer Spontanrückbildung. Generalisierte und lineare Formen zeigen eine durchschnittliche Erkrankungsdauer von ca. 5,5 Jahren. Sekundäre Veränderungen (Hyperpigmentierung, Kontrakturen, Atrophie) bilden sich nur sehr langsam zurück.^[1]

• AWMF - S2k-Leitlinie Diagnostik und Therapie der zirkumskripten Sklerodermie, AWMF-Registernr. 013-066. 2023. Verfügbar unter: S2k-Leitlinie zirkumskripte Sklerodermie.