Epidermale Nekrolyse

Das Stevens-Johnson-Syndrom und die toxische epidermale Nekrolyse wurden früher aufgrund klinischer Ähnlichkeiten als schwere Verlaufsformen des Erythema exsudativum multiforme (EEM) angesehen. Diese Einschätzung gilt heute (2026) als überholt: Das EEM wird als eigenständige, meist infektassoziierte Krankheitsentität betrachtet, während SJS, Übergangsform und TEN als Ausprägungen ein und derselben Entität – der epidermalen Nekrolyse – mit unterschiedlichem Schweregrad aufgefasst werden. Innerhalb der schweren kutanen Arzneimittelreaktionen (SCARs) zählt die EN neben dem DRESS-Syndrom und der akuten generalisierten exanthematischen Pustulose (AGEP) zu den wichtigsten Vertretern.^[1]

Die jährliche Inzidenz der epidermalen Nekrolyse liegt in Deutschland bei etwa 1 bis 2 Fällen pro 1 Million Einwohner. Die Erkrankung kann in jedem Lebensalter auftreten. Das Risiko steigt mit zunehmendem Alter und mit der Zahl eingenommener Medikamente.^[1]

Häufigste Auslöser sind Medikamente, unter anderem:

• Allopurinol
• Coxibe (Celecoxib)
• Antiepileptika (Carbamazepin, Phenytoin, Lamotrigin)
• Analgetika (Metamizol; verschiedene nichtsteroidale Antirheumatika (NSAID) – am stärksten assoziiert sind Oxicame wie Piroxicam und Meloxicam, seltener auch andere NSAID wie Ibuprofen oder Diclofenac)
• Antibiotika (Sulfonamide, Cotrimoxazol)

Die Latenz zwischen erster Einnahme des auslösenden Medikaments und dem Beginn der Reaktion beträgt meist 4 bis 28 Tage.

Seltener werden Infektionen, Impfungen oder maligne Erkrankungen als Auslöser beobachtet. Die früher der EN zugerechnete, durch Mycoplasmoides pneumoniae ausgelöste mukokutane Erkrankung wird heute überwiegend als eigenständige Entität abgegrenzt.^[2]

Die epidermale Nekrolyse ist eine T-Zell-vermittelte Reaktion vom Typ IV. Durch das auslösende Agens stimulierte zytotoxische CD8⁺-T-Lymphozyten induzieren über Granulysin, den Fas-Liganden (Fas/FasL) sowie Perforin und Granzym B eine ausgedehnte Apoptose der Keratinozyten. Granulysin gilt dabei als zentraler Mediator des Zelluntergangs.^[3]

Zur Bildung des neoantigenen Agens-Gewebe-Komplexes werden drei Modelle diskutiert:^[1]

• Kovalente Bindung des Arzneistoffs an ein zelluläres Protein (Hapten-/Prohapten-Konzept)
• nicht-kovalente, direkte Interaktion des Arzneistoffs mit einem MHC-Klasse-I-Molekül und dem T-Zell-Rezeptor (p-i-Konzept)
• Präsentation eines veränderten Selbst-Repertoires

Das Risiko ist teilweise genetisch determiniert: Bestimmte HLA-Allele prädisponieren wirkstoff- und ethnienspezifisch, unter anderem HLA-B*15:02 (Carbamazepin, vor allem bei Han-Chinesen), HLA-B*58:01 (Allopurinol) und HLA-A*31:01 (Carbamazepin).^[1]

Als Schlüsselmechanismus der Entzündungsreaktion wurde die Aktivierung des JAK/STAT-Signalwegs identifiziert. Mittels Deep Visual Proteomics ließen sich eine ausgeprägte Typ-I- und Typ-II-Interferonsignatur sowie eine STAT1-Aktivierung in Immunzellen und Keratinozyten nachweisen – ein Ansatzpunkt für den off-label-Einsatz von JAK-Inhibitoren.^[4]

Die Zuordnung zu den drei Formen richtet sich nach dem Anteil der Körperoberfläche (KOF) mit epidermaler Ablösung. Mit steigendem Ausmaß nimmt die Letalität deutlich zu:^[1]

Zur Bestimmung ist das gesamte ablösbare Epithel (positives Nikolski-Phänomen), nicht nur bereits abgelöste Areale, heranzuziehen.^[1]

Der Erkrankung geht meist eine Prodromalphase mit Fieber und allgemeinem Krankheitsgefühl voraus. Anschließend treten schmerzhafte Makulae und atypische Kokarden auf, die konfluieren. Es folgen Blasenbildung, Nekrose und flächige Ablösung der Epidermis (Epidermolyse) mit erheblichen Flüssigkeits- und Elektrolytverlusten.

Die Schleimhäute – v.a. von Mund, Augen und Urogenitaltrakt – sind fast immer betroffen. Die okuläre Beteiligung ist prognostisch bedeutsam, da sie zu bleibenden Schäden der Augenoberfläche führen kann.^[1]

Die Diagnose wird klinisch anhand der Medikamentenanamnese und des typischen Hautbefundes gestellt und histopathologisch gesichert.

Bei Verdacht erfolgt unverzüglich eine dermatologische Untersuchung. Das Nikolski-Phänomen ist positiv. Da die Erkrankung häufig mehrere Organsysteme betrifft, ist eine interdisziplinäre Mitbetreuung erforderlich: Eine augenärztliche Vorstellung sollte noch am Tag der Diagnosestellung erfolgen, da eine frühzeitige Behandlung okulärer Komplikationen die Spätfolgen reduzieren kann. Auch eine urogenitale Schleimhautbeteiligung ist häufig, weshalb im Verlauf der ersten Behandlungswoche eine gynäkologische bzw. urologische Mitbeurteilung erfolgen sollte. Je nach klinischem Bild können weitere Fachdisziplinen hinzugezogen werden, etwa Ernährungsmedizin, Gastroenterologie, Infektiologie, Nephrologie oder Pneumologie.

Da sich der klinische Verlauf innerhalb weniger Tage deutlich ändern kann, werden Alter, Herzfrequenz, Malignom-Anamnese und Ausdehnung der Hautablösung sowie die drei laborchemischen SCORTEN-Kriterien – Harnstoff, Bikarbonat und Blutzucker – zur Berechnung des SCORTEN herangezogen, initial und im weiteren Verlauf wiederholt. Zusätzlich werden Blutbild, Elektrolyte, Kreatinin (als Maß der Nierenfunktion), CRP und ggf. Procalcitonin zur allgemeinen Verlaufskontrolle und zur frühzeitigen Erkennung einer Sekundärinfektion bestimmt, die bei der EN eine häufige und gefürchtete Komplikation darstellt.

Eine Hautbiopsie wird möglichst früh entnommen. Charakteristisch ist eine vollflächige (transepidermale) Nekrose der Epidermis mit subepidermaler Spaltbildung und nur spärlichem dermalem Entzündungsinfiltrat. Die direkte Immunfluoreszenz ist negativ und dient der Abgrenzung gegenüber bullösen Autoimmundermatosen und dem Staphylococcal scalded skin syndrome (SSSS).^[1]

Klinisch und histologisch müssen insbesondere folgende Differentialdiagnosen abgegrenzt werden:

• Erythema exsudativum multiforme (in der Regel weniger ausgedehnte Schleimhautbeteiligung, meist infektassoziiert)
• Staphylococcal scalded skin syndrome (keine Schleimhautbeteiligung, negative direkte Immunfluoreszenz, oberflächlichere Spaltbildung)
• bullöse Autoimmundermatosen (z.B. Bullöses Pemphigoid, Pemphigus vulgaris; direkte Immunfluoreszenz positiv)
• akute kutane Graft-versus-Host-Reaktion nach Stammzelltransplantation
• Akute generalisierte exanthematische Pustulose (AGEP)^[1]

Die Behandlung erfolgt stationär und interdisziplinär. Alle als Auslöser infrage kommenden Medikamente müssen sofort abgesetzt werden – dies ist die wichtigste kausale Maßnahme.

Die supportive Therapie orientiert sich am Verbrennungsmanagement und umfasst Volumen- und Elektrolytsubstitution, Temperatur- und Wundmanagement sowie eine sterile Abdeckung der betroffenen Areale. Eine Verlegung auf die Intensivstation oder in ein Brandverletztenzentrum richtet sich nach Alter, Ausmaß der Ablösung und Organfunktionsstörungen. Die Patienten werden zur Reduktion des Infektionsrisikos isoliert.

Ergänzend kann eine immunmodulierende Systemtherapie mit Cyclosporin (off-label), Kortikosteroiden oder Etanercept (off-label) individuell erwogen werden. Ein pauschaler Prognosevorteil ist nicht für alle Substanzen gesichert; eine aktuelle Metaanalyse legt jedoch einen Letalitätsvorteil von Etanercept gegenüber alleiniger supportiver Therapie sowie eine Überlegenheit von Ciclosporin gegenüber intravenösen Immunglobulinen nahe, wobei die Evidenz aufgrund kleiner Fallzahlen eingeschränkt bleibt.^[1][5] Eine Monotherapie mit intravenösen Immunglobulinen ist nicht abschließend beurteilbar.^[6] In kleinen Fallserien wurden off-label JAK-Inhibitoren wie Abrocitinib und Tofacitinib mit rascher Rückbildung eingesetzt.^[4]

Die Prognose hängt wesentlich vom Ausmaß der Hautablösung ab. Zur Abschätzung der Sterbewahrscheinlichkeit dient der SCORTEN, ein anhand von sieben klinischen und laborchemischen Parametern berechneter Score. Bei Überlebenden sind Folgeschäden häufig – insbesondere an Augen, Haut, Nägeln und Schleimhäuten sowie als psychische Langzeitfolgen.^[1]