Brandverletztenzentrum

Die erste deutsche Abteilung für Schwerbrandverletzte und Plastische Chirurgie wurde 1964 an den Berufsgenossenschaftlichen Krankenanstalten Bergmannsheil in Bochum eingerichtet.^[2] Seither wurde in Deutschland ein flächendeckendes Netz an Zentren aufgebaut, die überwiegend von Kliniken für Plastische Chirurgie geleitet werden und häufig an Krankenhäuser angegliedert sind, die zum Verletzungsartenverfahren der gesetzlichen Unfallversicherung zugelassen sind.^[1]

In Anlehnung an eine Empfehlung der European Burns Association (ein Intensivbett pro 1 Mio. Einwohner) ergibt sich für Deutschland ein Bedarf von etwa 16–20 Zentren mit je 4–5 Betten.^[3] Aktuelle Übersichten der Deutschen Gesellschaft für Verbrennungsmedizin (DGV) führen Zentren in nahezu allen Bundesländern, die getrennt Betten für Erwachsene, Kinder oder beide Gruppen vorhalten.^[1]

Generell sollte allen Brandverletzten unabhängig vom Verletzungsausmaß die Möglichkeit einer Behandlung in einem Brandverletztenzentrum angeboten werden. Nach der aktuellen Leitlinie besteht insbesondere bei folgenden Befunden eine Indikation zur Verlegung in ein Brandverletztenzentrum:^[4]

• Verbrennung 3. Grades ≥ 10 % der Körperoberfläche (KOF)
• Verbrennung 2. Grades ≥ 15 % der KOF
• Verbrennungen des Gesichts oder Halses, der Hände, Füße, Anogenitalregion, Axilla oder großer Gelenke
• zirkuläre Verbrennungen
• Stromverletzungen einschließlich Blitzschlag
• Verätzungen
• Inhalationstrauma mit äußerer Verbrennung
• relevante Begleiterkrankungen oder Begleitverletzungen (insbesondere thermomechanische Kombinationsverletzungen)
• besonderer psychotherapeutischer, psychiatrischer oder pflegerischer Betreuungsbedarf
• Alter < 8 Jahre oder > 60 Jahre

Bei Bedarf (z.B. bei langem Transportweg) kann der Patient nach der Erstversorgung in einem regionalen Traumazentrum sekundär in ein Brandverletztenzentrum verlegt werden.

Die Kontaktaufnahme kann entweder direkt mit dem nächstgelegenen Zentrum oder über die „Zentrale Anlaufstelle für die Vermittlung von Krankenhausbetten für Schwerbrandverletzte“ der Feuerwehr Hamburg erfolgen, die eine laufend aktualisierte Liste freier Betten führt.^[1] Bei großflächigen Verbrennungen und längeren Transportwegen wird wegen der Gefahr der Hypothermie der luftgebundene Sekundärtransport bevorzugt.^[5] Vor Beginn eines Transports müssen Therapieempfehlungen des Zentrums (Infusionsregime, Atemwegssicherung, Analgesie) abgestimmt und konsequent umgesetzt werden, da Abweichungen die Prognose verschlechtern können.^[6]

Die baulichen, apparativen und personellen Anforderungen an ein Brandverletztenzentrum liegen über denen einer allgemeinen Intensivstation.^[1]

Nach den Empfehlungen der DGV sollte ein Zentrum über folgende Ausstattung verfügen:

• Personen- sowie Material- und Betten-Schleuse
• heizbaren Schockraum mit Geräten zur Reanimation und Intensivtherapie (Beatmungsgerät, Pulsoxymeter, hämodynamisches Monitoring, Bronchoskopie, Sonographie)
• Intensivüberwachungseinheit mit mindestens 4 Einzelzimmerbetten und maximaler Intensivtherapiefähigkeit
• chirurgischen Behandlungs- und Verbandsraum mit Möglichkeit zur Hydrotherapie
• eigene Operationseinheit mit täglicher OP-Möglichkeit innerhalb der Station
• Möglichkeit zur kontinuierlichen bakteriologischen Überwachung
• Verfahren zur kontinuierlichen Hämofiltration bzw. Dialyse
• Fotodokumentation der Wundverläufe^[1]

Die ärztliche Leitung eines Zentrums soll durch einen Facharzt für Plastische Chirurgie oder für Chirurgie/Unfallchirurgie mit Zusatzqualifikation in der speziellen Intensivmedizin und der Handchirurgie erfolgen. Vor Übernahme der Leitungsfunktion wird eine mindestens zweijährige verantwortliche Tätigkeit in einem Brandverletztenzentrum gefordert.^[1] Für den ärztlichen Dienst wird ein Verhältnis von einem Arzt pro zwei Patienten angestrebt, für den Pflegedienst je eine Pflegekraft pro Patient und Schicht.^[1] Ergänzend sollen Physiotherapie, Ergotherapie, mikrobiologische Diagnostik, Kulturhautverfügbarkeit, psychologische Betreuung und Sozialdienst vorgehalten werden.^[1]

Nach präklinischer Erstversorgung und Übernahme im Schockraum erfolgen die Stabilisierung der Vitalfunktionen und ein initiales Bürstendebridement in Allgemeinanästhesie.^[7] Die korrekte Einschätzung der Verbrennungstiefe entscheidet über die Notwendigkeit einer operativen Nekrektomie mit anschließender Hauttransplantation oder temporärer Defektdeckung, etwa durch glyzerolkonservierte Fremdhaut.^[8]

Die Rehabilitation gliedert sich in Akutbehandlung, Frührehabilitation, weiterführende stationäre Rehabilitation und ambulante Rehabilitationsphase. Parallel schließen sich berufliche und soziale Reintegration an.^[1] Akutbehandlung und Frührehabilitation finden im Zentrum selbst statt, da operative Korrektureingriffe integraler Bestandteil aller Rehabilitationsphasen sind.^[1] Eine spezialisierte Nachsorgesprechstunde unterstützt die Beurteilung der Narbenentwicklung, die Indikationsstellung von Korrektureingriffen sowie die psychosoziale Begleitung.^[1]

In Deutschland existiert kein einheitliches, unabhängiges Zertifizierungsverfahren für Brandverletztenzentren des Erwachsenenbereichs. Die strukturellen und personellen DGV-Empfehlungen bilden die fachliche Grundlage, ergänzt durch die Anbindung an Kliniken des Verletzungsartenverfahrens.^[1] Für die Versorgung brandverletzter Kinder vergibt der Arbeitskreis „Das schwerbrandverletzte Kind“ das Gütesiegel „Sicherheit und Qualität für brandverletzte Kinder“ an Zentren, die einen definierten Anforderungskatalog sowie eine Mindestfallzahl erfüllen.^[9]

International, insbesondere in den USA, existiert mit der Verifizierung durch die American Burn Association (ABA) ein etabliertes formales Verfahren mit 135 Einzelkriterien; dennoch sind nur etwa 50–60 % der US-amerikanischen Brandverletztenzentren tatsächlich verifiziert.^[10] Verifizierte Zentren unterscheiden sich von nicht verifizierten nicht in Bettenzahl oder Standort, weisen jedoch signifikant mehr stationäre Fälle und höhere Erlöse auf.^[11] Eine populationsbasierte Analyse zeigte zudem eine höhere Wahrscheinlichkeit der Verlegung in eine stationäre Rehabilitationseinrichtung bei Behandlung in einem ABA-verifizierten Zentrum, unabhängig von Verbrennungsschwere und Demografie.^[12] Für die pädiatrische Versorgung besteht in den USA zudem eine deutlich geringere geografische Erreichbarkeit ABA-verifizierter Zentren im Vergleich zu verifizierten Traumazentren.^[13]