Polyzystisches Ovarialsyndrom

Das polyzystisches Ovarialsyndrom, kurz PCOS, ist eine endokrine Störung der Frau, die durch Oligomenorrhö bis Amenorrhö, Hyperandrogenismus bzw. Hyperandrogenämie und ggf. polyzystischen Ovarien gekennzeichnet ist.

• ICD10-Code: E28.2

Eine Unterform des PCOS ist das HAIR-AN-Syndrom. Das HAIR-AN-Syndrom ist eine seltene angeborene Erkrankung, die durch eine Hyperandrogenämie, Insulinresistenz und Acanthosis nigricans gekennzeichnet ist.^[1]

Die Bezeichnung "polyzstisches Ovarialsyndrom" ist irreführend, da die Diagnose auch ohne das Vorliegen von polyzystischen Ovarien möglich ist. Polyzystische Ovarien können auch bei gesunden Frauen (z.B. unter Einnahme der Pille) vorkommen und weisen lediglich darauf hin, dass im aktuellen Zyklus kein Eisprung stattgefunden hat (anovulatorischer Zyklus). Daraus lässt sich nicht ableiten, ob in künftigen Menstruationszyklen eine Ovulation stattfinden wird. Auch bei weiblichen Teenagern finden sich oft polyzystische Ovarien als Ausdruck der noch häufig stattfindenen anovulatorischen Zyklen, ohne dass diese mit einem PCOS assoziiert sein müssen.

PCOS ist ein heterogenes endokrines Störungsbild mit verschiedenen Symptomen, die in ihrer Ausprägung stark variieren können. Mehrere Organisationen haben Kriterien zusammengestellt, die das PCOS definieren.^[2] Am gebräuchlichsten sind aktuell die Rotterdam-Kriterien von 2003 (ESHRE / ASRM).^[3] Wenn 2 der folgenden 3 Kriterien erfüllt sind, darf im Erwachsenenalter die Diagnose PCOS gestellt werden:

• Zyklusstörungen in Form von Oligo- bzw. Amenorrhoe und/oder Oligo- bzw. Anovulation
• klinischer Hyperandrogenismus oder laborchemische Hyperandrogenämie
• polyzystische Ovarien (PCO)

Das polyzystische Ovarialsyndrom betrifft weltweit 8 bis 13 % aller Frauen im gebärfähigen Alter. Es ist die häufigste Ursache für Anovulation und Infertilität.^[4] Familiäre Häufungen sind beschrieben.

Das Syndrom manifestiert sich meist zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr. Häufig treten die ersten Symptome bereits in der Pubertät auf. Auch in der Perimenopause sowie der Postmenopause ist aufgrund des Absinkens des Progesterons sowie - in der Postmenopause - des Östradiols ein relativer Überschuss von Androgenen nicht selten, sodass auch hier bei Vorliegen von prädisponierenden Faktoren die Ausbildung eines PCOS möglich ist.

Das PCOS bleibt häufig undiagnostiziert.^[4]

Es gibt Hinweise, dass die Söhne einer von PCOS betroffenen Schwangeren ein höheres Risiko haben, ein ADHS zu entwickeln.

Trotz der hohen Prävalenz sind die Ursachen für das PCOS nur unvollständig verstanden.

Bei der Pathogenese spielen genetische Faktoren eine wichtige Rolle. Es wurden verschiedene Genloci identifiziert, die mit dem PCOS assoziiert sind.^[5] Die betroffenen Gene sind u.a. an der Steroidsynthese, der Thekazell-Funktion und der Sekretion von Hormonen der Hypothalamus-Hypophysen-Ovar-Achse beteiligt.

Darüber hinaus spielen epigenetische Faktoren eine wichtige Rolle. Embryos von Müttern mit PCOS sind intrauterin den erhöhten Androgenspiegeln ausgesetzt, wodurch möglicherweise epigenetische Veränderungen getriggert werden.

Auch Umweltfaktoren wie z.B. Essgewohnheiten begünstigen vermutlich das Auftreten eines PCOS.

Grundsätzlich wird davon ausgegangen, dass dem PCOS eine Störung des endokrinen hypothalamischen-hypophysären-ovariellen Regelkreises zugrunde liegt, wobei die genaue Lokalisation ungeklärt ist.

Störungen der GnRH-Sekretion führen zu einer erhöhten LH-Konzentration und einer relativ gesehen reduzierten FSH-Konzentration. In der Folge werden mehr Androgene gebildet.

Darüber hinaus werden beim PCOS vermehrt Androgene in der Nebennierenrinde produziert. Die Follikelreifung wird verhindert und der Eisprung bleibt aus. Gleichzeitig steigen die Östrogen-Level an, da Androgene durch die Aromatase im peripheren Fettgewebe zu Östrogen umgewandelt werden.

Die Thekazellen sezernieren beim PCOS vermehrt Androgene. Zudem produzieren Granulosazellen des Ovars vermehrt Anti-Müller-Hormon.

In bis zu 70 % der Fälle findet sich eine Assoziation mit Insulinresistenz.

Als Ursache für das mit dem PCOS einhergehende erhöhte Risiko für psychische Erkrankungen werden ebenfalls verschiedene Faktoren vermutet. Einerseits kann die Hyperandrogenämie mit den dazugehörigen Symptomen zu einer psychischen Belastung führen. Dabei spielt unter anderem die mögliche Stigmatisierung eine Rolle. Psychische Symptome gehen der Androgenisierung jedoch oft voraus und können auch dann vorliegen, wenn eine klinische Androgenisierung ausbleibt. Daher werden weitere Faktoren diskutiert:

• Reduktion der anxiolytischen Wirkung von Progesteron
• mögliche neuroinflammatorische Vorgänge

Das PCOS ist ein sehr heterogenes Erkrankungsbild und kann viele verschiedene Symptome verursachsen.

• Zyklusstörungen: Dazu gehören Oligomenorrhö, Amenorrhö, Anovulation (Sterilität, Infertilität), aber auch eine Hypermenorrhoe oder Menorrhagie sind möglich.
• Virilisierung durch Hyperandrogenämie mit:
  • Hirsutismus: männlicher Behaarungstyp mit Terminalbehaarung der Brust, der Lumbosakralregion und der Oberschenkel, Haarwuchs im Gesicht
  • tiefere Stimmlage
  • androgenetische Alopezie
  • Hyperseborrhö, Akne
  • männliche Körperproportionen, Hypotrophie der Brustdrüse

Verschiedene Komplikationen bzw. Komorbiditäten sind mit dem PCOS vergesellschaftet:

• Erhöhtes Risiko für ein metabolisches Syndrom mit
  • Dyslipidämie
  • Adipositas (CAVE: Auch bei Normal- und Untergewicht kann ein PCOS auftreten.)
  • arterielle Hypertonie
  • gestörte Glukosetoleranz
  • Diabetes mellitus
• Erhöhtes Risiko für verschiedene psychische Erkrankungen, z.B.
  • Depression
  • Angst- und Panikstörungen
• Erhöhtes Risiko für Endometriumkarzinome (möglicherweise eher auf die metabolischen Risikofaktoren zurückzuführen)

Beim PCOS ist das Risiko für Schwangerschaftskomplikationen erhöht. Dazu gehören:

• Präeklampsie
• Gestationsdiabetes
• Fehl- und Frühgeburtlichkeit

9.1. Laboruntersuchung

Die Hormonkonzentrationen in Blut und Urin ergeben ein uneinheitliches Bild. Die Konzentration von FSH ist meist normal bis erniedrigt, während der LH/FSH-Quotient als Folge der chronischen Anovulation und der kontinuierlichen Östrogen-Wirkung an der Hypophyse oft größer als 2-3 ist. Weiterhin sind Androgene wie Testosteron, Androstendion, DHEA und DHEAS stark erhöht.

Das Anti-Müller-Hormon (AMH) ist häufig erhöht und kann im Erwachsenenalter als Marker für den ovariellen Follikelpool bestimmt werden. Erhöhte AMH-Werte alleine sind jedoch nicht ausreichend, um die Diagnose PCOS zu stellen.

Neben der Bestimmung der verschiedenen Hormone werden der Lipidstatus (Triglyceride, LDL, HDL) und der Blutzuckerstoffwechsel (z.B. mittels oralem Glukosetoleranztest) untersucht.

9.2. Bildgebung

Über die Sonographie des Ovars kann eine polyzystische Morphologie nachgewiesen werden. Nach den Rotterdam-Kriterien liegt diese vor, wenn ein Eierstock 12 oder mehr Follikel mit einem Durchmesser von 2-9 mm enthält und / oder das Volumen des Eierstocks 10 ml übersteigt.^[3] Bei einigen Patientinnen stellt sich das Ovar allerdings regelgerecht dar. Die Aussagekraft ist begrenzt.

9.3. Histologie

Bei der histologischen Aufarbeitung eines Ovarbiopsats imponieren multiple Mikrozysten mit atretischen und unreifen Follikeln, außerdem eine fibrös verdickte Kapsel.

Das PCOS ist eine Ausschlussdiagnose. Die wichtigste Differentialdiagnose sind androgenbildende Tumoren. Besonderes Augenmerk liegt auf dem Zeitraum und der Geschwindigkeit der Androgenisierung: Während sie beim PCOS meist milder und langsamer verlaufen, sind die Androgenisierungserscheinungen durch Tumoren üblicherweise ausgeprägter und entwickeln sich schneller. Bei sehr hohen Testosteron- und DHEAS-Werten sollte umgehend eine Tumorsuche eingeleitet werden.

Weitere Differentialdiagnosen sind:

• Adrenogenitales Syndrom (in etwa 9 %)
• Morbus Cushing
• Medikamentös bedingte Androgenisierungserscheinungen: z.B. Phenytoin, Minoxidil, Cyclosporin A, Anabolika, Androgene
• Hyperprolaktinämie/Prolaktinom
• Gondadotrope Hypophysenfunktionsstörung
• Androgenbildende Nebennierentumore
• Androgenbildende Ovarialtumore
• Primäre Ovarialinsuffizienz
• Peri- oder Postmenopausaler Hirsutismus
• Hypothyreose
• hypothalamische Amenorrhoe

Die Behandlung des PCOS erfolgt entsprechend der Bedürfnisse und Beschwerden der Patientin. Neben der Symptomlast spielt das Vorhandensein oder Fehlen eines Kinderwunsches eine wichtige Rolle.

11.1. Behandlung der Zyklusbeschwerden

In Abwesenheit eines Kinderwunsches besteht die Erstlinientherapie in der Gabe von kombinierten oralen Kontrazeptiva. Dabei eignen sich insbesondere Präparate mit einem niedrigen Ethinylestradiol-Gehalt.

Als Zweitlinientherapie kommt eine Ovulationshemmung mit cyproteronacetathaltigen Ovulationshemmern in Betracht. Diese hemmen kompetitiv die Androgenrezeptoren und führen in Kombination mit Ethinylestradiol zur Senkung der LH- und FSH-Sekretion. Die Kombination von Cyproteronacetat und Ethinylestradiol sollte jedoch nur nach ausführlicher Nutzen-Risiko-Abwägung, z.B. bei schwerer therapieresistenter Akne oder starkem Hirsutismus eingesetzt werden.

Die Therapie mit Ovulationshemmern beim PCOS wird häufig kritisiert, da die Anovulation dadurch nicht behandelt wird und zudem das Risiko für Stimmungsschwankungen, Depressionen und Insulinresistenz weiter steigt. Das Absetzen der Pille kann zudem zu einer (vorübergehenden) überschießenden Androgenisierung, was teils auch als Post-Pill-PCOS bezeichnet wird.

Bei Kinderwunsch kann eine Follikelstimulation erfolgen, z.B. mit Letrozol oder Clomifen. Eine weitere Option ist das Ovarien-Drilling.

Eine Therapie mit Glukokortikoiden kann bei gleichzeitig vorliegender adrenaler Hyperandrogenämie die Produktion von Androgenen in der Nebennierenrinde hemmen. Dabei sind jedoch starke Nebenwirkungen möglich und die Therapie hat einen verstärkenden Effekt auf ein mögliches metabolisches Syndrom.

11.2. Behandlung der metabolischen Symptome

Bei Insulinresistenz wird Off-Label Metformin zur Senkung des Blutzuckerspieles eingesetzt. Metformin führt zudem zu einer Senkung der Androgenkonzentration in Ovar und Nebennierenrinde.

13.

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