Morbus Cushing

nach dem US-amerikanischen Neurochirurgen Harvey Williams Cushing (1869-1939)
Englisch: Cushing's disease, Cushing disease

1 Definition

Als Morbus Cushing bezeichnet man das "zentrale Cushing-Syndrom", das durch eine erhöhte Sekretion von ACTH durch ein Adenom des Hypophysenvorderlappens gekennzeichnet ist. Der Morbus Cushing ist eine Form des Hypercortisolismus.

Die Symptome entsprechen im allgemeinen denen des Cushing-Syndroms.

• ICD10-Code: E24.0 - Hypophysäres Cushing-Syndrom

2 Pathophysiologie

Das Adenom sezerniert ungehemmt POMC, aus welchem u.a. ACTH abgespalten wird, das in der Zona fasciculata der Nebennierenrinde eine gesteigerte Cortisolsynthese induziert (Hypercortisolismus).

Cortisol ähnelt strukturell dem Aldosteron und kann auch an Mineralokortikoidrezeptoren (Aldosteronrezeptoren) binden, was die große Bandbreite der verschiedenen Symptome erklärt:

• Die Bindung an Aldosteronrezeptoren in den distalen Tubuli der Niere bewirkt eine Natrium- und Wasserretention. Die Folgen sind Hypertonie, Hypervolämie und Hypernatriämie.
• Durch Bindung an nukleäre Glukokortikoidrezeptoren werden Gene aktiviert, die für Enzyme der Glukoneogenese, Lipolyse und Proteolyse codieren. Daher kommt es zur Steigerung der Glukoneogenese mit Glukosefreisetzung und Erhöhung des Blutzuckerspiegels (Steroiddiabetes). Die gleichzeitige Proteolyse führt zum Muskel- und Knochenabbau (Osteoporose).
• Die Hemmung von NF-κB hat einen immunsuppressiven Effekt.

3 Symptome

• Vollmondgesicht
• Diabetische Stoffwechsellage aufgrund der gesteigerten Gluconeogenese
• Stammfettsucht
• Stiernacken
• Atrophie der Striae distensae und Purpura der Haut
• Muskelschwäche und -atrophie
• Immunsystem-Deprivation
• Durch Wirkung auf ZNS endokrines Psychosyndrom
• Hypertonie
• Hypokaliämie
• Hypernatriämie
• Hypervolämie
• Hirsutismus und Amenorrhoe bei Frauen
• Osteoporose
• Hypercholesterinämie

4 Diagnostik

4.1 Allgemeine Diagnostik

• Medikamentenanamnese: Bei Verdacht auf iatrogenes, exogenes Cushing-Syndrom ist die Diagnose anhand der Medikamentenanamnese leicht zu stellen.
• Körperliche Untersuchung mit Hautinspektion
• Blutdruckkontrolle
• Gewichtskontrolle

4.2 Endokrinologische Diagnostik

4.2.1 Ausschlussdiagnostik

• Kortisolausscheidung im 24-h-Urin (bei Cushing-Syndrom deutlich erhöht)
• Kortisol-Tagesprofil aus Blut und Speichel um 8, 20 und 24 Uhr (-> Typisch für das Cushing-Syndrom ist das Fehlen eines Kortisolabfalls in der ersten Nachthälfte. Ein Plasmakortisol-Spiegel von weniger als 1,8 μg/dl (50 nmol/l) um 24 Uhr schließt ein Cushing-Syndrom aus)
• Dexamethason-Kurztest: Dafür wird dem Patienten um Mitternacht 1 mg Dexamethason verabreicht. Beträgt der 8 Std später gemessene morgendliche Serumcortisol-Wert < 2 µg/dl, liegt kein Cushing-Syndrom vor.

4.2.2 Differentialdiagnostik

Sie dient zur weiteren Differenzierung bei gesichertem Cushing-Syndrom.

• ACTH-Plasmapiegel: ACTH-Werte < 5 pg/ml (1.1 pmol/l) sprechen für ein ACTH-unabhängiges, ACTH-Werte > 20 pg/ml (4.4 pmol/) für ein ACTH-abhängiges Cushing-Syndrom.
• CRH-Test
• Dexamethason-Langtest (Liddle-Test): Unterscheidung zwischen ektoper ACTH-Produktion und Cushing-Krankheit

4.2.3 Weitere Verfahren

• Insulin-Hypoglykämie-Test
• Desmopressin-Test: zur Differenzierung zwischen Cushing-Syndrom und Pseudo-Cushing
• Inferior Petrosal Sinus Sampling (IPSS): Katheterisierung des Sinus petrosus inferior zur Messung des ACTH-Spiegels mit gleichzeitiger ACTH-Messung in der Peripherie nach Stimulation mit CRH oder Desmopressin.
• Sinus-cavernosus-Katheterisierung (CSS): Wie IPSS, nur mit Katheterisierung des Sinus cavernosus

4.3 Bildgebung

• Darstellung der Nebennieren beziehungsweise der Hypophyse (Sonographie, CT, MRT). Bei vielen Patienten liegt ein Mikroadenom vor, dass neuroradiologisch nicht detektiert werden kann.

5 Therapie

• Operative Entfernung des Adenoms (transsphenoidaler Zugang)
• Radiotherapie (Bestrahlung des Adenoms)
• Bilaterale Adrenalektomie mit anschließender lebenslanger Glukokortikoid- und Mineralkortikoid-Substitution
• Medikamentöse Blockade der ACTH-Sekretion mit Pasireotid.