Gamma-Knife

In der Regel handelt es sich um eine ambulante Einzeitbestrahlung mit vergleichsweise hoher Dosis, da die Genauigkeit im Millimeterbereich liegt und der Dosisgradient außerhalb des Bestrahlungsvolumens sehr steil abfällt.

Die Indikationen für eine Gamma-Knife-Behandlung sind vielseitig, im Vordergrund stehen aber klar intra- und extraaxiale Tumoren und funktionelle Bestrahlungen, z.B.:

• benigne Veränderungen wie Meningeome, Neurinome (sehr häufig Vestibularis-Schwannome), Hypophysenadenome, arteriovenöse Malformationen oder seltene Histologien wie zum Beispiel Chordome und Glomus-Jugulare-Tumoren
• maligne Veränderungen wie z.B. Hirnmetastasen und die seltenen Aderhautmelanome; hirneigene Malignome, i.e.S. Gliome, sind normalerweise kontraindiziert, bzw. individuell abzuwägen

Eine funktionelle Bestrahlung ist die Behandlung der therapierefraktären Trigeminusneuralgie.

Die Bestrahlung kann als alleinige Therapiemaßnahme gewählt werden oder als Ergänzung, z.B. zur Bestrahlung des Tumorbettes nach Metastasenexstirpation oder bei Rezidiven nach vorangegangen Bestrahlungen oder Operationen.

Im Gamma-Knife befinden sich Cobalt-60-Quellen, die halbkugelförmig angeordnet sind. Sie sind aufgeteilt in 8 Blöcke á 24 Quellen; dabei kann jeder Block - auch innerhalb eines einzelnen Shots (= Zielpunkt) - separat in 4, 8 oder 16 mm kollimiert oder komplett geschlossen werden. Da sich die Strahlen aller 192 Quellen im Isozentrum treffen, wird eine sehr hohe Genauigkeit erreicht, die je nach Kollimation und verschriebener Dosis einen steileren Dosisgradienten (vom Zielvolumen weg) erlaubt. Damit kann das umliegende Gewebe - i.d.R. Hirnparenchym - gut geschont werden.

Es ergeben sich damit verschiedene Möglichkeiten hoher Einzeldosen im Rahmen der Einzeitbehandung von zum Beispiel:

• 13 Gy (auf die 50% Isodose, Dosismaximum 26 Gy) bei einem WHO 1° Meningeom,
• 23 Gy (auf die 50% Isodose, Dosismaximum 46 Gy) bei Metastasen eines Adenokarzinoms oder sogar
• 81 Gy (auf 90% der Isodose, Dosismaximum 90 Gy) bei der Bestrahlung des Nervus trigeminus bei Trigeminusneuralgie.

Die Behandlung mittels Gamma-Knife erfordert einen stereotaktischen Rahmen, der nach Lokalanästhesie der Kopfhaut an den entsprechenden Stellen am Kopf fixiert und unmittelbar nach der Bestrahlung wieder entfernt wird.

Die Bestrahlungszeit einer Gamma-Knife-Bestrahlung hängt von verschiedenen Faktoren ab, unter anderem:

• Anzahl der Zielvolumina (zum Beispiel ein Vestibularis-Schwannom oder mehrere Metastasen)
• Zielvolumengröße und -form
• Pathohistologie, damit Verschreibungsdosis, damit Abhängigkeit der Dosisleistung (radioaktiver Zerfall der Cobalt-60-Quellen!)

Daraus ergeben sich Bestrahlungszeiten zwischen 15 und 300 Minuten.

Planungsgrundlage der Gamma-Knife-Behandlung sind hochauflösende und kontrastmittelverstärkte MRT-Aufnahmen, die idealerweise schon mit stereotaktischem Rahmen und einem aufgesetzten Koordinatensystem akquiriert werden.

Bei Tumoren >4 cm findet das Gamma-Knife aller Regel nach keine Anwendung mehr, ebenso bei Patienten mit zu vielen Hirnmetastasen.

Besonders eloquent gelegene Tumoren - das sind in den meisten Fällen Prozesse direkt am, im oder um das optische System (Nervus opticus, Chiasma opticum) - müssen evtl. normfraktioniert bestrahlt werden. Je nach Fall kann aber auch das Gamma-Knife hypofraktioniert angewandt werden, dazu kommt der Patient insgesamt zu 4 Behandlungen, verteilt auf 2 Bestrahlungen an je 2 Tagen und mit mindestens 6 Stunden Abstand am einzelnen Tag. In der Regel und je nach Versicherung erfordert das einen stationären Aufenthalt von bis zu einer Woche.

Re-Bestrahlungen sind durchaus möglich, allerdings gerade bei hohen benötigten Dosen oder Radionekrosen durch vorherige Behandlungen limitiert.

Die etwaigen Nebenwirkungen einer Gamma-Knife-Behandlung sind mannigfaltig und von verschiedenen Faktoren wie Zielvolumengröße und -anzahl, Lokalisation und Dosis, abhängig. Insgesamt sind Nebenwirkungen jedoch selten.

Am Behandlungstag selbst kann es vermehrt zu Kopfschmerzen kommen, dabei handelt es sich um einen Druckschmerz des knöchernen Schädels durch den Rahmen, nicht um eine Nebenwirkung der Behandlung selbst.

Bei Vestibularis-Schwannomen kann sich nach der Behandlung ein bestehender Schwindel verstärken, ebenso eine Schwerhörigkeit bis hin zur Gehörlosigkeit. Bei zunehmender Symptomatik behandelt der HNO-Arzt nach erforderlichem Schema.

Allgemein können behandelte Tumoren anschwellen, perifokale Ödeme können zunehmen. Hier entscheidet die Lokalisation, welche Klinik der Patient durch die Ödembildung zeigt.

Im Rahmen höherer Dosen, respektive bei malignen Tumoren, kann es zum Auftreten von Radionekrosen kommen, die per definitionem zu ausgeprägten klinischen Symptomen führen können und eventuell chirurgisch saniert werden müssen.

Da also häufig "nur" eine Schwellung des Tumors zu Nebenwirkungen führt, kann - auch schon prophylaktisch direkt nach der Behandlung - über eine Cortison-Therapie nachgedacht werden; unmittelbar während und nach der Bestrahlung ist nicht mit Nebenwirkungen dieser Medikation zu rechnen.

Bildmorphologisch (MRT) lassen sich gehäuft Gliosen um das behandelte Zielvolumen feststellen, die klinisch eher irrelevant sind.

siehe auch: Cyber-Knife, Radiochirurgie