Acne vulgaris

Die Acne vulgaris ist eine der häufigsten Hauterkrankungen weltweit. Sie manifestiert sich typischerweise in der Pubertät und betrifft nahezu alle Jugendlichen in unterschiedlichem Schweregrad. Persistierende Akne über das 25. Lebensjahr hinaus (Adult-Akne) tritt bei ca. 15–22 % der Frauen und seltener bei Männern auf. Das Ausmaß der Erkrankung ist individuell unterschiedlich ausgeprägt und genetisch mitbedingt.^[1]

Die Entstehung der Acne vulgaris wird durch vier Hauptfaktoren bedingt:

• gesteigerte Talgproduktion (Seborrhö) unter Androgeneinfluss
• follikuläre Hyperkeratose
• Besiedlung mit Cutibacterium acnes
• proinflammatorische Reaktionen

Die erhöhte Empfindlichkeit der Talgdrüsen gegenüber Androgenen ist individuell unterschiedlich ausgeprägt und genetisch bedingt. Es besteht kein direkter Zusammenhang zwischen der Serumkonzentration des Testosterons und dem Ausmaß der Seborrhö.

Im Zusammenhang mit der follikulären Hyperkeratose kommt es durch die Seborrhö zur Verklebung der Hornzellen und zur Ausbildung eines Komedo (Mitesser). Der zunächst geschlossene Komedo wird bakteriell besiedelt (v.a. Cutibacterium acnes), was zur Chemotaxis von Leukozyten und zur Freisetzung proinflammatorischer Zytokine führt. Durch die entstehende Druckerhöhung bricht die Follikelwand auf, und ein sekundär entzündeter Komedo (Eiterpickel) entsteht.^[1]

Klinisch unterscheidet man hauptsächlich vier Verlaufsformen der Acne vulgaris:

• Acne comedonica: Komedonen (Mitesser), keine wesentliche Entzündung
• Acne papulopustulosa: Entzündung mit Pusteln und Papeln
• Acne conglobata: Tiefgreifende Entzündung mit Knoten, die einschmelzen und sich zu Pseudozysten umwandeln können
• Acne fulminans: Wie Acne conglobata, jedoch mit systemischer Beteiligung (Fieber, Leukozytose, Polyarthritis)

Sonderformen sind u.a.:

• Acne inversa
• Acne infantum, Acne neonatorum
• Acne medicamentosa
• Acne venenata (Kontaktakne): Acne cosmetica, Ölakne, Teerakne, Chlorakne
• Acne aestivalis (Mallorca-Akne)
• Acne tarda

Nicht zum Formenkreis der Acne vulgaris zählt die manchmal auch als Acne rosacea bezeichnete Rosazea.

Die primäre Effloreszenz der Acne vulgaris ist der Komedo. Durch sekundäre Entzündung können Papeln und Pusteln (Acne papulopustulosa) entstehen. Durch Umkapselung von Follikelresten bilden sich schmerzhafte Knoten (Nodus) und Abszesse. Manipulationen der Komedonen (Ausdrücken, Kratzen) begünstigen die Bildung von Narben und Zysten und sollten daher unterlassen werden.

Die Diagnose wird klinisch gestellt. Ergänzend zu Morphologie und Verteilung der Effloreszenzen wird der Schweregrad klassifiziert:

Eine Labordiagnostik (Hormonprofil: DHEAS, freies Testosteron, LH/FSH) ist bei Verdacht auf Hyperandrogenismus, ausgeprägter Adult-Akne oder Therapieresistenz indiziert.^[2]

• Rosazea (periorale und nasolabiale Betonung, keine Komedonen, Flush-Symptomatik)
• Periorale Dermatitis
• Gramnegative Follikulitis (bei Langzeitantibiotikatherapie)
• Miliaria
• SAHA-Syndrom (Seborrhö, Akne, Hirsutismus, Alopezie bei Hyperandrogenismus)
• Acne inversa (tief gelegene, intertriginöse Manifestation)

Die Therapiewahl richtet sich nach Schweregrad, Geschlecht und individuellem Leidensdruck. Leichte bis mittelschwere Akne wird primär topisch behandelt, schwere Verläufe erfordern eine systemische Therapie. Kombinationstherapien – insbesondere topisches Benzoylperoxid mit einem Retinoid oder Antibiotikum – sind der Monotherapie in der Regel überlegen.^[2]

Topische Therapie

Antiinflammatorische, keratolytische und komedolytische Lokaltherapie

• Adapalen Creme oder Gel, 1 x täglich
• Adapalen + Benzoylperoxid Gel, 1 x täglich
• Azelainsäure Creme oder Gel, 2 x täglich
• Benzoylperoxid Gel oder Suspension, 1–2 x täglich
• Isotretinoin Creme oder Gel (topisch), 1–2 x täglich
• Salicylsäure (z.B. NRF 11.23.), 1–3 x täglich
• Tretinoin Creme oder Lösung (z.B. NRF 11.100./11.102.), 1–2 x täglich abends
• Trifaroten 0,005 % Creme, 1 x täglich (zugelassen für Gesicht, Brust und Rücken)^[2]
• Clascoteron 1 % Creme, 2 x täglich (topischer Androgenrezeptor-Antagonist; zugelassen ab 12 Jahren, bei Jugendlichen nur im Gesicht; wirksam bei beiden Geschlechtern)^[3]

Zur Hautreinigung sollten pH-neutrale Waschlotionen oder Syndets verwendet werden.

Antibiotische Lokaltherapeutika

• Clindamycin Gel oder Lösung, 1–2 x täglich
• Clindamycin + Benzoylperoxid Gel, 1 x täglich
• Erythromycin Lösung (z.B. NRF 11.78.), 1–2 x täglich
• Erythromycin + Isotretinoin Gel, 1–2 x täglich
• Erythromycin + Tretinoin Lösung, 1–2 x täglich
• Erythromycin + Zinkacetat Lösung, 2 x täglich
• Nadifloxacin Creme, 2 x täglich

Hinweis: Diese Dosierungsangaben können Fehler enthalten. Ausschlaggebend ist die Dosierungsempfehlung in der Herstellerinformation.

Systemische Therapie

Systemische Antibiotikatherapie

• Doxycyclin: 100 mg/Tag p.o. für 7–21 Tage, anschließend 50 mg/Tag p.o. für 2–12 Wochen
• Minocyclin: 2 × 50 mg/Tag p.o., später 1 × 50 mg/Tag p.o. bis zu 12 Wochen

Tetrazykline haben eine phototoxische Wirkung und sollen nicht mit systemischen Retinoiden kombiniert werden. Bei Langzeitanwendung besteht das Risiko einer Resistenzentwicklung sowie einer gramnegativen Follikulitis.

Systemische Retinoid-Therapie

• Isotretinoin p.o.: Initial 0,5 mg/kg/Tag, Erhaltungsdosis 0,5–1,0 mg/kg/Tag, bei schweren Verläufen bis 2 mg/kg/Tag. Systemische Retinoide sollen nicht mit Tetracyclinen kombiniert werden.

Hinweis: Diese Dosierungsangaben können Fehler enthalten. Ausschlaggebend ist die Dosierungsempfehlung in der Herstellerinformation.

Cave: Vor Therapiebeginn mit systemischem Isotretinoin muss bei Frauen im gebärfähigen Alter eine Schwangerschaft ausgeschlossen werden; eine sichere Kontrazeption ist während der Therapie und bis einen Monat nach Therapieende obligat. Bei Patienten mit psychiatrischer Vorerkrankung ist eine sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung und engmaschige Verlaufsbeobachtung erforderlich.

Antiandrogene und hormonelle Therapie (nur für Frauen)

• Kombinierte orale Kontrazeptiva mit antiandrogener Gestagenwirkung (z.B. Cyproteronacetat-haltige Präparate)
• Spironolacton 50–100 mg/Tag p.o.: In der randomisierten kontrollierten SAFA-Studie zeigte orales Spironolacton bei Frauen mit moderater bis schwerer Akne nach 24 Wochen eine signifikante Verbesserung der Akne-spezifischen Lebensqualität und der Läsionszahl gegenüber Placebo; es stellt eine wirksame Alternative zu oralen Antibiotika dar.^[4]

Als wichtigste Komplikation gilt die Narbenbildung, die atrophe Narben (Eispick-, Boxcar- und Rolling-Narben), hypertrophe Narben sowie Keloide umfassen kann. Sie tritt bevorzugt bei schweren Verlaufsformen und nach Manipulation der Läsionen auf. Postinflammatorische Hyperpigmentierung ist häufig und besonders bei dunkler Haut klinisch relevant. Schwere Akne ist mit erheblicher psychosozialer Belastung assoziiert, einschließlich verminderter Lebensqualität, sozialem Rückzug und depressiver Symptomatik; dies kann eine eigenständige Therapieindikation darstellen.^[5]

Die Acne vulgaris verläuft bei der Mehrzahl der Betroffenen selbstlimitierend und bessert sich häufig nach dem 20. Lebensjahr. Persistierende Akne (Adult-Akne) ist bei Frauen häufiger als bei Männern. Bei frühzeitiger und konsequenter Therapie lassen sich Narbenbildung und psychosoziale Folgeschäden in der Regel weitgehend vermeiden.