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Akute Mediastinitis

Englisch: acute mediastinistis

1 Definition

Unter einer akuten Mediastinitis versteht man eine plötzlich auftretende Entzündung des Weichteilgewebes im Mediastinum. Im Gegensatz zur chronischen Mediastinitis handelt es sich um eine potentiell lebensbedrohliche Erkrankung.

2 Ätiologie

Die akute Mediastinitis entsteht meist durch eine bakterielle Infektion auf dem Boden einer Ösophagusperforation. Als Ursache kommen u.a. in Frage:

Weitere Ursachen sind:

Bei der akuten Mediastinitis handelt es sich meist um eine Mischinfektion mit hohem Anaerobieranteil. Nach herzchirurgischen Eingriffen dominieren Staphylokokken. Bei Immunsupprimierten können auch Pilzinfektionen vorkommen.

3 Symptomatik

Die akute Mediastinitis imponiert als schnell verlaufendes, schweres Krankheitsbild. Neben Allgemeinsymptomen wie Fieber und Schüttelfrost treten folgende Krankheitszeichen auf:

Als Zeichen einer Perforation kann sich ein juguläres Hautemphysem manifestieren.

Unbehandelt kann sich die akute Mediastinitis auf den Hals, das Retroperitoneum und das Abdomen ausbreiten und zu einer Sepsis mit Multiorganversagen führen.

4 Diagnose

4.1 Anamnese

Bei der akuten Mediastinitis ergeben sich anamnestisch oft Hinweise auf die auslösende Ursache, z.B. ein bekanntes Ösophaguskarzinom oder eine vorherige Gastroskopie.

4.2 Klinische Untersuchung

Das Sternum ist meist druckschmerzhaft. Supraklavikulär lässt sich häufig eine diskrete Schwellung erkennen. Gelegentlich besteht ein Hautemphysem. Typisch für ein Mediastinalemphysem ist ein pulssynchrones Knistern bei der Auskultation (Hamann-Zeichen).

4.3 Labor

Es liegen typische Entzündungszeichen vor, u.a. Leukozytose, ESR- und CRP-Erhöhung. Für den mikrobiologischen Erregernachweis sollte ein Abstrich bzw. eine Gewebeprobe entnommen werden.

4.4 Bildgebung

Die akute Mediastinitis stellt sich im Röntgen-Thorax oft nur als unspezifische Verbreiterung des Mediastinums dar. Im Thorax-CT (mit Kontrastmittel) zeigen sich hingegen charakteristische Veränderungen:

Eine Ösophagus- oder Bronchusruptur lassen sich endoskopisch nachweisen. Der Austritt des wasserlöslichen Kontrastmittels Gastrografin in das Mediastinum ist beweisend für eine Perforation.

5 Differenzialdiagnosen

Die akute Mediastinitis muss von postoperativen Lufteinschlüssen und Hämatomen abgegrenzt werden. Beide können zu einer computertomographischen Dichteanhebung im Mediastinum führen und bis zu 3 Wochen bzw. bis zu 2 Monaten nach der Operation nachweisbar sein. Zur Differenzierung ist die klinische Symptomatik ausschlaggebend.

Eine weitere Differenzialdiagnose ist ein inflammatorischer Mediastinaltumor (z.B. malignes Lymphom, Keimzelltumor).

Eine akute Mediastinitis unterscheidet sich sowohl von der Ursache als auch vom klinischen Bild her von einer chronischen Mediastinitis:

akute Mediastinitis chronische Mediastinitis
Ätiologie meist bakterielle Infektion
  • im Rahmen einer Ösophagusperforation
  • nach herzchirurgischen Eingriffen
  • oder als fortgeleitete Infektion
chronische Entzündung unterschiedlicher Genese, z.B.
Symptomatik

6 Therapie

Die Therapie der Wahl ist eine hochdosierte intravenöse Antibiose bei intensivmedizinischer Überwachung. Empirisch werden häufig Clindamycin mit Ceftazidim, Imipenem oder Piperacillin/Tazobactam mit Vancomycin verabreicht. Anschließend erfolgt eine Anpassung nach Antibiogramm.

Bei einem komplizierten, nekrotisierenden Verlauf bei Ruptur besteht die dringliche Indikation zur Thorakotomie mit Defektübernähung und Herdsanierung. In einigen Fällen kann eine endoskopische Schienung der Perforation mittels Tubus vorgenommen werden.

7 Prognose

Die Letalität konnte inzwischen (2019) durch moderne bildgebende Verfahren und eine frühzeitige Therapie von ursprünglich 50 % auf ca. 15 % gesenkt werden.

Diese Seite wurde zuletzt am 21. November 2019 um 00:58 Uhr bearbeitet.

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