Wirbelsäulentrauma
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LoslegenSynonym: Wirbelsäulenverletzung
Definition
Ein Wirbelsäulentrauma ist eine Verletzung der knöchernen Wirbelsäule, im weiteren Sinn auch der angrenzenden Weichteile (Muskel, Sehnen, Nerven).[1]
Lokalisation
Epidemiologie
Stumpfe Gewalteinwirkung ist die häufigste Ursache von Wirbelsäulenverletzungen, penetrierende Verletzungen sind in Europa selten.[1] Es dominieren Sturzverletzungen vor Verkehrs- und Sportunfällen.[2][3]
Es besteht eine hohe Prävalenz von Wirbelsäulenverletzungen bei polytraumatisierten Patienten. Bei vorbestehender Ankylose der Wirbelsäule (z.B. Morbus Bechterew, diffuse idiopathische Skeletthyperostose) kann bereits ein Bagatelltrauma eine instabile Wirbelsäulenverletzung verursachen.[1][4]
Typische Begleitverletzungen, die auf ein Wirbelsäulentrauma hinweisen können:
- Sternumfrakturen – häufig mit Frakturen der Brustwirbelsäule assoziiert
- Abdominelle Organverletzungen (z.B. Pankreas), etwa durch den Beckengurt, können auf eine Fraktur der Lendenwirbelsäule hinweisen – auch bei geringer Verletzungsschwere der Wirbelsäule[5]
- Calcaneusfrakturen nach Sprung/Sturz aus großer Höhe sind häufig mit Frakturen des thorakolumbalen Übergangs kombiniert
Ursachen
Wirbelsäulenverletzungen entstehen meist durch Unfälle mit starker Gewalteinwirkung, z.B. Autounfälle, Sportunfälle oder Stürze aus großer Höhe. Die vier primären Verletzungsmodi sind Kompression, Distraktion, Rotation und Überstreckung (Hyperextension).[6] Die Halswirbelsäule nimmt hinsichtlich Verletzungsmustern, Diagnostik und Klassifikation eine Sonderstellung ein.
Einteilung
Neben Kontusionen und Distorsionen von Wirbelsäuleabschnitten sind klinisch vor allem Frakturen von Bedeutung. Zur Klassifikation traumatischer Frakturen der Brust- und Lendenwirbelsäule wird die AO-Spine-Klassifikation empfohlen.[1][7] Sie unterscheidet drei Haupttypen:
- Typ A – Kompressionsverletzungen: betreffen vorwiegend die vordere Säule (Wirbelkörper), unterteilt in A0 (nichtstrukturelle Frakturen) bis A4 (komplette Berstungsfraktur mit Beteiligung von Deck- und Bodenplatte)
- Typ B – Distraktionsverletzungen: betreffen vordere und hintere Säule durch Distraktion, z.B. die ossäre Chance-Fraktur (B1) oder Läsionen der dorsalen Bandstrukturen (B2)
- Typ C – Dislokationsverletzungen: vollständige Unterbrechung der Stabilität mit Translation oder Rotation der Wirbelsäulenabschnitte; sobald eine Verschiebung vorliegt, gilt die Verletzung als Typ C
Zusätzlich werden der neurologische Status (N0 – kein Defizit bis N4 – kompletter sensomotorischer Querschnitt) sowie patientenspezifische Modifikatoren (u.a. Risikofaktoren wie Osteoporose oder ankylosierende Erkrankungen) erfasst.[1]
Klinik
- Schwellung
- Hämatom
- Rückenschmerzen
- Bewegungseinschränkung bzw. -unfähigkeit
- Achsenabweichung der Dornfortsätze, örtliche Gibbusbildung, tastbare Lücke zwischen Dornfortsätzen[1]
- Lokaler Druck-, Klopf- und/oder Stauchungsschmerz[1]
- Blasen- und Mastdarmfunktionsstörung (z.B. Harnverhalt)[1]
Bei Verletzung von Nerven zusätzlich:
- Sensibilitätsstörungen (einschließlich möglicher sakraler Aussparung)[1]
- Paresen
Aufgrund der engen topografischen Beziehung zwischen der knöchernen Wirbelsäule und dem Rückenmark bzw. den austretenden Spinalnerven besteht bei einem Wirbelsäulentrauma immer der Verdacht auf eine gleichzeitige Nervenschädigung incl. der damit verbundenen neurologischen Ausfälle.
Diagnose
Zur Basisdiagnostik gehören Röntgenaufnahmen der gesamten Wirbelsäule in zwei Ebenen. Bei Frakturnachweis oder -verdacht im Röntgenbild wird eine Computertomographie (CT) oder Magnetresonanztomographie (MRT) durchgeführt. Bei initialer Diagnostik im Liegen und stabilen Frakturverhältnissen erfolgt ergänzend ein Nativröntgen im Stehen nach Mobilisation. Bei bewusstlosen bzw. polytraumatisierten Patienten sowie nach Hochenergietrauma ist die CT die empfohlenen Primärdiagnostik gegenüber dem alleinigen Nativröntgen. Eine MRT kann bei frischer traumatischer Verletzung ergänzend erfolgen; bei neurologischen Symptomen, insbesondere einer akuten Querschnittsymptomatik, die durch CT nicht ausreichend erklärbar ist, wird notfallmäßig eine MRT durchgeführt.
Ergänzend erfolgt eine ausführliche neurologische Untersuchung, die u.a. beinhaltet:
- dermatombezogene Prüfung von Oberflächensensibilität und Schmerzwahrnehmung
- Muskelkraftprüfung (MRC-Skala)
- digital-rektale Untersuchung zur Beurteilung von willkürlicher Sphinktermotorik, rektalem Fingerdruck und perianaler Sensibilität
Diagnostische Schwierigkeiten bestehen u.a. bei Überlagerung durch schwere Begleitverletzungen (Polytrauma), bei vorbestehender ankylosierender Erkrankung sowie bei der Abgrenzung einer pathologischen Fraktur; die alleinige klinische Untersuchung ist zum Ausschluss einer thorakolumbalen Verletzung nicht ausreichend.[8][1]
CT-Fallbeispiel
Therapie
Präklinik
Die präklinische Versorgung erfolgt nach dem xABCDE-Schema. Lebensbedrohliche Störungen von Atemweg, Atmung und Kreislauf haben Vorrang vor der spezifischen Versorgung der Wirbelsäulenverletzung. Bei Zeichen eines hämorrhagischen Schocks stehen Blutungskontrolle, Sauerstoffgabe, Wärmeerhalt, permissive Hypotension bei nicht kontrollierter Blutung sowie ein zügiger Transport in ein geeignetes Traumazentrum im Vordergrund. Es muss aktiv nach Begleitverletzungen gesucht werden.
Bei bewusstlosen Traumapatienten wird bis zum Beweis des Gegenteils vom Vorliegen einer Wirbelsäulenverletzung ausgegangen.[1] Im Rahmen von ATLS und PHTLS wird bei Patienten mit hohem Risiko für eine Wirbelsäulenverletzung eine Bewegungseinschränkung (Wirbelsäulenimmobilisation) in Erwägung gezogen; eine starre vollständige Immobilisation (Zervikalstütze, Spineboard) ist nicht in jedem Fall erforderlich und kann Komplikationen wie Atemprobleme oder Druckstellen verursachen. Bei vorbestehender Verkrümmung oder Verknöcherung der Wirbelsäule (z.B. Morbus Bechterew) erfolgt die Lagerung in der vorbestehenden Stellung ohne Reposition. Vor einer Analgosedierung muss eine primäre Bestimmung und Dokumentation neurologischer Ausfälle erfolgen.[1]
Konservativ
Stabile Frakturen, bei denen eine Ausheilung in anatomischer Stellung zu erwarten und eine Mobilisation möglich ist, werden konservativ versorgt.[1] Die Therapie besteht in einer frühfunktionellen Mobilisation unter Verzicht auf eine äußere Ruhigstellung (Korsett). Eine Korsettbehandlung zeigte in Studien keinen Vorteil bezüglich klinischem Outcome oder Nachsinterung und kann allenfalls zur Schmerzreduktion im Einzelfall erwogen werden.[9][10] Engmaschige klinische und radiologische Kontrollen sind erforderlich.[1]
Operativ
Eine absolute Indikation besteht bei neurologischen Störungen sowie bei instabilen Typ-A- und Typ-B-Verletzungen sowie allen Typ-C-Verletzungen nach AO-Spine-Klassifikation. Falls möglich, kommen minimal-invasive Verfahren (perkutaner Fixateur) zur Anwendung, sofern dadurch keine Abstriche bei Repositionsergebnis oder Dekompression entstehen.[1]
Bei akuten frakturbedingten neurologischen Defiziten erfolgt die operative Versorgung so früh wie möglich (spätestens innerhalb von 24 Stunden). Eine Dekompression innerhalb von 8 Stunden ist mit einer höheren Wahrscheinlichkeit neurologischer Erholung assoziiert. Bei instabiler Fraktur ohne neurologisches Defizit ist eine Stabilisierung innerhalb von 72 Stunden anzustreben.
Die Gabe von Methylprednisolon wird im Akutstadium der traumatischen Querschnittlähmung nicht mehr empfohlen.[11]
Komplikationen
Konservative Therapie
- Muskelatrophie und Osteopenie
- Einsteifung benachbarter Bewegungssegmente
- verzögerte Bruchheilung und Pseudarthrose
- verbleibende Instabilität
- Achsenfehlstellung
- Redislokation
- Anschlussfraktur
- neurologische Verschlechterung
- chronisches Schmerzsyndrom[1]
Operative Therapie
- Wundinfektion
- Materialfehllage oder -lockerung
- Duraläsion und Liquorleckage
- postoperativer Rekollaps des Wirbelkörpers
- persistierende Schmerzen
- eingeschränkte Beweglichkeit.[1]
Spätkomplikationen
- posttraumatische Kyphose
- degenerative Veränderungen und Dekompensation angrenzender Bewegungssegmente (Anschlussdegeneration)
- sagittale Imbalance
- in Einzelfällen Syringomyelie[1]
Prognose
Nervenwurzelläsionen durch Kompression haben nach Dekompression eine gute Prognose, Läsionen durch Zerrung oder Ausriss eine schlechtere. Inkomplette Querschnittsyndrome erholen sich in 60–80 % der Fälle teilweise oder vollständig, bei kompletten Querschnittsyndromen ist eine funktionell bedeutsame Erholung nur in Einzelfällen zu erwarten. Die tatsächliche Erholungswahrscheinlichkeit hängt erheblich vom initialen Verletzungsgrad, der Läsionshöhe und der Verletzungsursache ab.[1]
Radiologisch besteht eine hohe Heilungsrate der thorakolumbalen Frakturen, wobei häufig ein Korrekturverlust von 5–15° auftritt. Klinisch bestehen häufig Restbeschwerden ohne radiologisches Korrelat.[1]
Besonderheiten der Halswirbelsäule
Es wird zwischen Verletzungen der oberen (Atlas, Axis) und der subaxialen (unteren) Halswirbelsäule unterschieden. Zu den Risikofaktoren für eine HWS-Verletzung zählen ein Sturz aus über 1 m Höhe oder mehr als 5 Treppenstufen, ein axiales Stauchungstrauma (z.B. Kopfsprung in seichtes Wasser) sowie Hochrasanz-Verkehrsunfälle.[12]
Bei entsprechendem Unfallmechanismus oder klinischem Verdacht erfolgt bereits präklinisch eine Immobilisation der Halswirbelsäule in Neutralstellung mittels Zervikalstütze und Fixierung auf Spineboard oder Vakuummatratze. Zur Indikationsstellung können z.B. die NEXUS-Kriterien und die Canadian-C-Spine-Rule beitragen.
Bei Schmerzverstärkung oder Auftreten bzw. Verschlechterung eines neurologischen Defizits während der Immobilisation (z.B. bei Hyperextensionsfraktur einer ankylosierten Wirbelsäule) wird die Neutralstellung wieder aufgehoben. Bei begleitendem Schädel-Hirn-Trauma ist das Anlegen einer starren Zervikalstütze wegen eines möglichen Anstiegs des intrakraniellen Drucks kritisch abzuwägen.[13]
Bei anamnestisch oder klinisch hohem Verdacht auf eine strukturelle, instabile Verletzung ist die CT der Halswirbelsäule das Verfahren der Wahl, während das konventionelle Röntgen bei Patienten ohne "gefährlichen Verletzungsmechanismus" genutzt wird.[14]
Bildquellen
- Bildquelle DICOM-Viewer: Datensatz freundlicherweise zur Verfügung gestellt durch die Klinik für diagnostische und interventionelle Radiologie, St. Vinzenz Hospital Köln
Quellen
- ↑ 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 1,11 1,12 1,13 1,14 1,15 1,16 1,17 1,18 1,19 1,20 Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie e.V. S2k-Leitlinie: Verletzungen der thorakolumbalen Wirbelsäule. AWMF-Registernummer 187-031, Version 2.0, 2026. Verfügbar unter: register.awmf.org/de/leitlinien/detail/187-031.
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- ↑ Algahtany M, McFaull S, Chen L, et al. The Changing Etiology and Epidemiology of Traumatic Spinal Injury: A Population-Based Study. World Neurosurg. 2021;149:e116-e127. doi:10.1016/j.wneu.2021.02.066.
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