Typhus

Der durch Salmonella Paratyphi A, B oder C verursachte Paratyphus verläuft klinisch ähnlich, ist aber als eigenständiges Krankheitsbild abzugrenzen.

Historisch – als das Fleckfieber (Flecktyphus) und dessen Erreger (Rickettsien) noch nicht bekannt waren – stand "Typhus" allgemein für verschiedene Fiebererkrankungen. Im deutschen Sprachraum bezeichnet Typhus heute in erster Linie den hier beschriebenen Typhus abdominalis.

Typhus kommt vor allem in Regionen mit eingeschränktem Zugang zu sauberem Trinkwasser und unzureichenden sanitären Bedingungen vor, schwerpunktmäßig in Süd- und Südostasien sowie in Subsahara-Afrika. Grundsätzlich ist der Erreger in allen tropischen und subtropischen Gebieten endemisch.^[1] Weltweit wurden für 2017 modellbasiert rund 10,9 Millionen Typhus-Erkrankungen mit etwa 117.000 Todesfällen geschätzt.^[1] In Deutschland ist Typhus selten (Inzidenz < 0,12 pro 100.000) und betrifft überwiegend im Ausland – v.a. in Indien und Pakistan – erworbene Infektionen.^[1][2]

Salmonella Typhi ist ein gramnegatives, begeißeltes, fakultativ anaerobes und sporenloses Stäbchenbakterium aus der Familie der Enterobacterales. Der Erreger ist ausschließlich humanpathogen. Ein wichtiger Virulenzfaktor ist das Vi-Kapselpolysaccharid, das zugleich Zielstruktur moderner Impfstoffe ist.^[1]

siehe auch: Salmonellen

Einziges relevantes Reservoir sind erkrankte Personen und chronische Träger (Dauerausscheider). Die Übertragung erfolgt fäkal-oral, überwiegend über Wasser und Lebensmittel, die durch Ausscheidungen (Stuhl, Urin) infizierter Personen kontaminiert wurden. Wichtige Vehikel sind kontaminiertes Trinkwasser, Eiswürfel, Meeresfrüchte, rohes Obst und Gemüse sowie Milchprodukte.^[1] Eine direkte Mensch-zu-Mensch-Übertragung ist möglich, aber von untergeordneter Bedeutung.^[1]

Die Inkubationszeit beträgt gewöhnlich 8–14 Tage, kann im Einzelfall jedoch zwischen 3 und 60 Tagen schwanken.^[1]

Der Typhus beginnt meist schleichend mit treppenförmigem Fieberanstieg, der in ein hohes, anhaltendes Fieber (Fieberkontinua) übergeht. Im Vordergrund stehen ausgeprägte Kopfschmerzen, allgemeines Krankheitsgefühl sowie häufig eine Bewusstseinstrübung mit Lethargie.

Weitere Befunde:

• zu Beginn häufig Obstipation, im Verlauf vermehrt Durchfälle ("Erbsbreistühle")
• relativ niedrige Herzfrequenz (relative Bradykardie bei Fieber, Faget-Zeichen) – nur bei einem Teil der Erkrankten
• Hepatosplenomegalie und Roseolen (lachsfarbene, nichtjuckende Effloreszenzen, häufig am Stamm)
• gräulich belegte Zunge, gelegentlich trockener Husten

Die häufigsten Komplikationen sind gastrointestinale Blutungen, Darmperforationen mit Peritonitis sowie neuropsychiatrische Manifestationen mit Bewusstseinsstörungen. Möglich sind außerdem Cholezystitis, Osteomyelitis, Pneumonie, Myokarditis, Meningitis und thromboembolische Ereignisse. Ohne antibiotische Therapie beträgt die Letalität bis zu 20 %.^[1] Etwa 2–5 % der Infizierten werden zu Dauerausscheidern (≥ 1 Jahr, ggf. lebenslang). Ein erhöhtes Risiko besteht bei Gallensteinen (Biofilmbildung).^[1]

Wichtige Verdachtsmomente liefern Anamnese (insbesondere Reiseanamnese) und Klinik.

Laborchemisch sind die Leukozytenzahlen häufig normal (nicht zwingend erniedrigt). Typisch sind eine Eosinopenie sowie ggf. eine Anämie, Thrombozytopenie und erhöhte Transaminasen.^[1]

Maßgeblich ist der direkte, kulturelle Erregernachweis aus Blut (Blutkultur), ggf. auch aus Knochenmark, Stuhl, Urin oder Roseolen-Biopsien.^[1] Die Blutkultur ist Standardmethode, ihre Sensitivität liegt jedoch nur bei etwa 60 %; die Knochenmarkkultur hat die höchste Sensitivität (> 80 %).^[1][2] Für alle Isolate sollte ein Antibiogramm erstellt werden.^[1]

Eine PCR kann ergänzend eingesetzt werden, sollte aber durch eine kulturbasierte Diagnostik bestätigt werden. Serologische Tests auf agglutinierende Antikörper (Widal-Test) sind aufgrund geringer Sensitivität und Spezifität von begrenztem Wert und werden nicht empfohlen.^[1]

Eine Antibiotikatherapie ist bei Typhus immer indiziert.^[1] Wegen zunehmender Antibiotikaresistenzen sollte stets ein Antibiogramm erstellt und die empirische Auswahl an der Resistenzlage des Infektionslandes ausgerichtet werden.^[1][2]

Fluorchinolone (z.B. Ciprofloxacin) sollten aufgrund verbreiteter Resistenzen – insbesondere bei Infektionen aus Südasien – nicht zur empirischen Therapie eingesetzt werden.^[2] Je nach Resistenztestung kommen Azithromycin, Cephalosporine der 3. Generation (z.B. Ceftriaxon) oder Carbapeneme infrage. Bei XDR-Erregern, die zusätzlich gegen Drittgenerations-Cephalosporine resistent sind, werden meist Azithromycin und/oder Carbapeneme verwendet.^[1] Flankierend erfolgen symptomatische Maßnahmen wie eine Antipyrese.

Trotz Ausheilung können Erkrankte zu Dauerausscheidern werden. Bei diesen wird eine Sanierung angestrebt, bei Gallensteinen ggf. ergänzend eine Cholezystektomie (unter Antibiotikatherapie).^[1]

Zentral sind eine sichere Trinkwasser- und Lebensmittelhygiene. Zur Typhusimpfung stehen in Deutschland ein Lebendimpfstoff und ein Vi-Totimpfstoff zur Verfügung. Sie werden von der STIKO als Reiseimpfung bei Reisen in Endemiegebiete (insbesondere mit XDR-Verbreitung) empfohlen, sind aber keine Standardimpfung.^[1] Die Wirksamkeit ist mit etwa 50–69 % begrenzt, sodass auch Geimpfte die Hygienemaßnahmen beachten sollten. International stehen zunehmend wirksamere Vi-Konjugatimpfstoffe zur Verfügung.^[2]

Bei rechtzeitiger antibiotischer Therapie ist die Prognose gut (Letalität < 1 %), unbehandelt liegt sie bei 10–20 %.^[1] Bei bis zu 10 % der Erkrankten tritt 2–3 Wochen nach Abklingen der Initialsymptome ein Rezidiv auf. Eine durchgemachte Erkrankung verleiht nur eine zeitlich begrenzte Immunität.^[1]

In Deutschland sind gemäß § 6 Infektionsschutzgesetz (IfSG) Verdacht, Erkrankung und Tod sowie gemäß § 7 IfSG der Nachweis von Salmonella Typhi namentlich meldepflichtig.^[1] Nach Entlassung werden Erkrankte vom zuständigen Gesundheitsamt zu wiederholten Stuhlproben aufgefordert. Erst nach drei unauffälligen Stuhlproben gelten sie im Sinne der Wiederzulassung als saniert.

• ICD-10-Code: A01.0
• ICD-11-Code: 1A07