Posttraumatische Belastungsstörung

Bei einer PTBS muss die betroffene Person nicht selbst Opfer gewesen sein. Auch bei einem Augenzeugen oder einem professionellen Helfer kann ein schwerwiegendes Ereignis eine posttraumatische Belastungsstörung zur Folge haben. Unabhängig davon erleben die Betroffenen ein Gefühl von Hilflosigkeit und Angst, haben keine Möglichkeit der Einflussnahme und fühlen sich der Situation ausgeliefert.

Weltweit erleben 70,4 % der Bevölkerung im Laufe ihres Lebens mindestens ein potenziell traumatisches Ereignis.^[1] Als Folge entwickeln etwa 24 % dieser Personen im Laufe ihres Lebens eine PTBS.^[2] Die 1-Monatsprävalenz der PTBS liegt in Deutschland bei 1,5 %.^[3]

Abhängig ist das Auftreten von der Art des Traumas:

• ca. 50 % bei Kriegs- und Vertreibungsopfern
• ca. 50 % Prävalenz nach Vergewaltigung
• ca. 25 % Prävalenz nach anderen Gewaltverbrechen
• ca. 15 % bei Verkehrsunfallopfern
• ca. 15 % bei schweren Organerkrankungen (Herzinfarkt, Malignome)

Für die komplexen posttraumatischen Belastungsstörung (kPTBS) zeigen aktuelle Studien eine 1-Monatsprävalenz von 0,5 % in Deutschland.^[3][4] Nicht jedes traumatische Erlebnis führt zur Entwicklung einer PTBS. Die Chronifizierungsneigung einer manifesten PTBS ist hoch.

Eine PTBS entsteht als Reaktion auf ein oder mehrere potenziell traumatische Ereignisse. Entscheidend ist das Zusammenspiel von Art und Schwere des Traumas, individuellen Vulnerabilitätsfaktoren und protektiven Ressourcen.

Risikofaktoren für die Entwicklung einer PTBS umfassen:

• Art des Traumas: interpersonelle Traumata (z.B. Vergewaltigung, körperliche Gewalt, Kriegstrauma) sind mit höherem Erkrankungsrisiko assoziiert als nicht-interpersonelle Ereignisse (z.B. Naturkatastrophen, Unfälle)
• Vortraumatisierungen und vorbestehende psychische Erkrankungen
• peritraumatische Dissoziation
• mangelnde soziale Unterstützung nach dem Ereignis
• weibliches Geschlecht

Protektive Faktoren sind insbesondere eine stabile soziale Einbettung und ausgeprägte Kontrollüberzeugungen. Neurobiologisch finden sich bei Betroffenen häufig eine Dysregulation der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse, eine veränderte Amygdala-Reaktivität sowie strukturelle Veränderungen des Hippocampus.

Bezüglich der Symptome besteht eine große Variationsbreite. Es können depressive Störungen, Dissoziationen oder auch somatoforme Symptome auftreten. Im Wesentlichen lassen sich drei Symptomgruppen zusammenfassen:

• Intrusion: Fortgesetztes Wiedererleben des Traumas, beispielsweise in Form von Flashbacks, Tages- oder Alpträumen. Das traumatisierende Ereignis drängt sich in der Erinnerung immer wieder und unkontrollierbar auf. Die Reaktionen auf diese Erinnerung können den Reaktionen beim traumatisierenden Ereignis sehr ähnlich sein.
• Sozialer und emotionaler Rückzug: Die Betroffenen verspüren keine Lebensfreude, sind teilnahmslos, emotional abgestumpft und zeigen gegenüber Situationen, die an das Trauma erinnern könnten, ein intensives Vermeidungsverhalten.
• Vegetative Übererregtheit (Hyperarousal): Hierzu gehören Schlafstörungen, Reizbarkeit, eine erhöhte Vigilanz, Konzentrationsstörungen oder eine unverhältnismäßige Schreckhaftigkeit. Im Kindesalter kann es zu Aggressionen kommen.

Die Symptome treten in der Regel mit einer Latenz auf. Diese Verzögerung kann Tage bis Monate, manchmal Jahre dauern.

Bestehen zusätzliche Symptome wie Störungen der Affektregulation, ein negatives Selbstbild und interpersonelle Schwierigkeiten, spricht man von einer kPTBS. Die kPTBS ist seit ICD-11 eine eigenständige Diagnose.

Für die Diagnosestellung sind die Kriterien nach ICD-10, ICD-11 oder DSM-5 maßgeblich. Die Klassifikationssysteme unterscheiden sich in einzelnen diagnostischen Kriterien.

Gestuftes Vorgehen

Grundlage der Diagnostik ist ein abgestuftes Vorgehen: Bei jeder psychodiagnostischen Befund- und Anamneseerhebung im Erwachsenenalter sollte routinemäßig erfasst werden, ob ein potenziell traumatisches Ereignis in der Lebensgeschichte erlebt wurde. Da viele Betroffene aufgrund der störungsimmanenten Vermeidungssymptomatik nicht spontan über Traumatisierungen berichten, ist ein aktives Erfragen notwendig.^[4]

Wird mindestens ein potenziell traumatisches Ereignis berichtet oder unklar ist, ob traumatische Ereignisse erlebt wurden, erfolgt eine differenzierte Traumaanamnese. Ist eine differenzierte Traumaanamnese nicht möglich, werden validierte Screeninginstrumente eingesetzt. Beschreibt eine Person mehrere traumatische Ereignisse, ist zunächst das subjektiv am stärksten belastende zu bestimmen, auf das die Symptomerfassung bezogen wird (sog. Indextrauma).^[4]

Voraussetzung für die Diagnosestellung ist, dass die Symptome über mehr als vier Wochen bestehen und die Leistungsfähigkeit in elementaren Bereichen des Lebens reduziert ist.

Diagnostikinstrumente

Bei Vorliegen eines Verdachts auf PTBS soll zur Unterstützung der Diagnostik ein strukturiertes Interview bevorzugt oder alternativ ein validiertes Selbstberichtsinstrument eingesetzt werden. Für die Diagnostik der kPTBS nach ICD-11 wird das ITI als strukturiertes Interview und der ITQ als Selbstberichtsinstrument empfohlen.^[4]

Zusätzlich wird im Rahmen der Diagnostik die psychosoziale Funktionsfähigkeit und/oder Lebensqualität mit validierten, diagnoseübergreifenden Instrumenten erfasst.^[4]

Die Diagnostik ist für den Patienten belastend, da er das belastende Thema vorzugsweise vermeidet. Daher ist ein gutes Vertrauensverhältnis zwischen Patient und Therapeut unerlässlich. Eine vorübergehende Symptomverschlechterung durch das diagnostische Gespräch ist möglich, hält in der Regel jedoch nicht an.

• Akute Belastungsreaktion und Anpassungsstörungen – häufig selbstlimitierend, ohne die Vollsymptomatik einer PTBS
• Depressive Störungen und Angststörungen – können traumareaktiv auftreten oder bereits vorbestehend sein
• Borderline-Persönlichkeitsstörung – Überschneidung insbesondere mit der kPTBS bei Affektregulationsstörungen und interpersonellen Schwierigkeiten
• Dissoziative Störungen

Es sollte zudem abgeklärt werden, ob psychische Beschwerden wie eine Depression nicht bereits vor dem traumatischen Ereignis bestanden.

In der Folge einer posttraumatischen Belastungsstörung können auch weitere psychische Störungen auftreten. Vor allem sind dies affektive Störungen und Abhängigkeitserkrankungen. Weitere Komorbiditäten können somatoforme Störungen sowie Angststörungen oder Persönlichkeitsstörungen sein. Auch die Suizidgefahr ist nicht zu unterschätzen.

Der Wiederholungszwang ist ebenfalls eine Folgeerscheinung, bei dem Verdrängtes später nicht als Erinnerung, sondern als Tat unbewusst reproduziert wird.

Allgemeine Behandlungsprinzipien

Die Behandlung der PTBS erfolgt ambulant oder stationär. Diagnostische, therapeutische und versorgungsbezogene Entscheidungen folgen dem Konzept der partizipativen Entscheidungsfindung (Shared Decision Making).^[4] Hausärzte werden kooperativ in die Versorgung ihrer Patienten mit (k)PTBS einbezogen.^[4]

Psychotherapeutische Behandlung

Patienten mit einer PTBS bekommen primär eine traumafokussierte Psychotherapie im Einzelsetting, bei der der Schwerpunkt auf der Auseinandersetzung mit den traumatischen Ereignissen und den dazugehörigen Kognitionen, Emotionen und Erinnerungen liegt. Zunächst wird eine sichere Umgebung für den Patienten hergestellt, in der keine weitere Traumatisierung erfolgen kann. Es werden insbesondere Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR), Kognitive Therapie (KT), Kognitive Verarbeitungstherapie (CPT), Narrative Expositionstherapie (NET) und Prolongierte Exposition (PE) empfohlen.^[5]

Für eine generell notwendige vorausgehende Stabilisierungsphase vor einer traumafokussierten Psychotherapie liegt bei erwachsenen Patienten mit einer PTBS keine Evidenz vor. Ausnahmen bestehen bei akuter Suizidalität oder den Therapiefortschritt behindernder schwerer Dissoziation.^[4]

Bei entsprechender Präferenz kann traumafokussierte Psychotherapie auch unter Nutzung zertifizierter Videodienstanbieter erwogen werden. Dabei sind Rahmenbedingungen, Indikation sowie Risiken und Nebenwirkungen der videogestützten Therapie zu berücksichtigen.^[6] Traumafokussierte Psychotherapie kann zudem in höherer Frequenz angeboten werden.^[4]

Ergänzend werden Sport- und Bewegungstherapie als adjuvante Maßnahme in einem multimodalen Behandlungsplan angeboten.^[5][7][8] Darüber hinaus werden Physiotherapie, Soziotherapie, Künstlerische Therapien (Kunst-, Musik-, Tanz-, Theatertherapie) sowie Ergotherapie als adjuvante Therapien in einem traumaspezifischen, multimodalen Behandlungsplan angeboten.^[4]

Behandlung der kPTBS

Für eine kPTBS nach ICD-11 erfolgt die psychotherapeutische Behandlung mit einer Kombination traumafokussierter Techniken. Dabei liegen Schwerpunkte auf der Verarbeitung der Erinnerung an die traumatischen Erlebnisse und/oder ihrer Bedeutung sowie auf Techniken zur Emotionsregulation, zur Verbesserung des Selbstwertgefühls und zur Bearbeitung dysfunktionaler zwischenmenschlicher Muster.^[4]

Pharmakotherapie

Pharmakotherapie ist die Behandlung der zweiten Wahl bei PTBS, beispielsweise bei Patientenpräferenz, unzureichendem Ansprechen auf Psychotherapie oder fehlender Verfügbarkeit einer traumafokussierten Psychotherapie. Im Rahmen einer gleichzeitig laufenden traumafokussierten Psychotherapie wird eine Pharmakotherapie nur zur Behandlung von Schlafstörungen oder komorbiden Störungen angeboten.^[4] Benzodiazepine und Z-Substanzen werden nicht zur Behandlung der PTBS eingesetzt.^[4][9]

Eine psychopharmakologische Behandlung der PTBS erfolgt mit Sertralin, Paroxetin, Fluoxetin oder Venlafaxin. Die selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) Sertralin und Paroxetin sind für die Behandlung der posttraumatischen Belastungsstörung zugelassen. Fluoxetin und Venlafaxin werden Off-label eingesetzt.^[4]

Hinweis: Diese Dosierungsangaben können Fehler enthalten. Ausschlaggebend ist die Dosierungsempfehlung in der Herstellerinformation.

Zur Behandlung von PTBS-assoziierten Alpträumen kann eine psychopharmakologische Behandlung mit Prazosin erwogen werden.^[11][4]

Cave: Zu Beginn einer Pharmakotherapie mit Antidepressiva kann es passager zu einer Verstärkung von Alpträumen sowie zu einer Zunahme von Suizidalität kommen.

Durch traumafokussierte Psychotherapie ist bei einem Teil der Betroffenen eine deutliche Symptomreduktion bis zur Vollremission möglich.^[5] Die Chronifizierungsneigung einer manifesten PTBS ist hoch. Bei einem Teil der Patienten kann daher lediglich eine Linderung der Beschwerden erreicht werden. Die Langzeitdaten zur Pharmakotherapie sind im Vergleich zur Psychotherapie weniger robust. Bei Absetzung sind zudem Rückfälle möglich. Dies sollte bei der Therapieplanung berücksichtigt und mit dem Patienten besprochen werden.