Sarkoidose-assoziierte Myelopathie

Die Myelitis ist eine relativ häufige Manifestation der Neurosarkoidose und tritt bei etwa einem Viertel der Betroffenen auf. Das mediane Erkrankungsalter liegt zwischen 40 und 50 Jahren. Die Geschlechterverteilung ist annähernd ausgeglichen.^[1][2]

Zum Zeitpunkt der Diagnosestellung liegt bei 80–90 % der Patienten keine zuvor bekannte systemische Sarkoidose vor.^[1][3] Im Rahmen der weiteren Diagnostik wird jedoch in der Mehrzahl der Fälle eine systemische Beteiligung nachgewiesen, meist in subklinischer Ausprägung.

Der häufigste Phänotyp ist die langstreckige Myelitis mit Läsionen über ≥ 3 Wirbelkörpersegmenten. Sie macht etwa 45–75 % der Fälle aus.^[4][1]

Die Sarkoidose-assoziierte Myelopathie präsentiert sich meist als subakute bis chronische Myelopathie mit Sensibilitätsstörungen und motorischen Defiziten. Bei Beteiligung sakraler Segmente oder ihrer aufsteigenden Bahnen können zusätzlich auftreten:

• Miktionsstörungen wie Harnverhalt oder Dranginkontinenz
• Mastdarmfunktionsstörungen (Stuhlinkontinenz)
• sexuelle Funktionsstörungen

Die neurologischen Defizite nehmen über Wochen bis Monate zu. Der Höhepunkt der Symptomausprägung wird daher erst spät erreicht.^[5] Zusätzlich sind radikuläre Schmerzen möglich.

Die myelopathische Symptomatik entsteht typischerweise durch eine intramedulläre Myelitis. Es gibt jedoch Fälle mit isoliertem leptomeningealem Befall ohne eigentliche parenchymatöse Rückenmarksentzündung, die dennoch zu myelopathischen Beschwerden führen. In diesen Fällen wirkt die granulomatöse Entzündung von der subpialen Oberfläche her auf die langen Bahnen (kortikospinale und Hinterstrangbahnen) ein und führt klinisch zu spastischen Paresen und einer sensiblen (Hinterstrang-)Gangataxie.

Die Diagnose der SAM ist herausfordernd, da sie oft die Erstmanifestation der Sarkoidose darstellt und die systemische Beteiligung nachläuft. Erschwerend kommt hinzu, dass die SAM häufig als langstreckige Myelitis auftritt und von Differenzialdiagnosen wie NMOSD oder MOGAD nicht leicht zu unterscheiden ist.

Die neurologische Untersuchung dient der systematischen Erfassung der neurologischen Ausfälle und der Abschätzung des Schweregrads der Myelopathie. Typische Befunde sind:

• Sensibilitätsstörungen mit segmentalem Höhenniveau („sensory level“)
• Pyramidenbahnzeichen (z.B. gesteigerte Muskeleigenreflexe, Klonus, positives Babinski-Zeichen)
• Spastische Paresen unterhalb der Läsion
• Gangstörungen (spastisch-ataktisch)
• Koordinationsstörungen bei Hinterstrangbeteiligung (z.B. gestörte Tiefensensibilität, positives Romberg-Zeichen)

Das gesamte Rückenmark inklusive Conus und Cauda-equina-Region sollte mithilfe einer spinalen Magnetresonanztomographie (sMRT) abgebildet werden. Die Kontrastmittelgabe (KM) ist essenziell, da eine KM-Anreicherung in nahezu allen Fällen während der akuten Phase nachweisbar ist. KM-Muster sowie KM-Persistenz liefern die wichtigste Bildgebungsinformation zur Einordnung und Abgrenzung gegenüber anderen Differenzialdiagnosen.^[6][5]

Typische MRT-Befunde sind:

• dorsale KM-Anreicherung über mehrere Segmente ist das häufigste Muster, mitunter begleitet von leptomeningealer/radikulärer Anreicherung^[4]
• Trident-Zeichen: dreizackförmiges KM-Muster in axialen Schnitten durch Kombination aus dorsaler KM-Anreicherung sowie Anreicherung um den Zentralkanal^[7]
• Braid-like-Zeichen: geflechtartiges ventrales KM-Muster in sagittalen T1-Sequenzen mit charakteristischen Unterbrechungen an den Eintrittsstellen der zentralen Arterien^[8]
• Persistenz der KM-Anreicherung über mehr als zwei Monate.^[5]

Es sind vier typische MRT-Muster beschrieben: longitudinal-extensive Myelitis (LETM), kurzstreckige Myelitis, Myelitis mit spinaler Meningitis und/oder Radikulitis sowie anteriore Myelitis assoziiert mit Bandscheibendegeneration.^[4]

Bei initial pathologischem MRT sollte zur Beurteilung des Therapieansprechens innerhalb von 2–6 Monaten nach Therapiebeginn eine kontrastmittelgestützte Kontroll-MRT erfolgen.

Um eine weitere systemische Beteiligung aufzudecken, eignen sich:

• Thorax-CT: erste Bildgebung der Wahl
• Ganzkörper-FDG-PET/CT: bei unauffälliger CT zum Nachweis okkulter Läsionen und zur Identifikation biopsiefähiger Lokalisationen

In der Mehrzahl der Fälle findet sich ein entzündliches Liquorsyndrom mit lymphozytärer Pleozytose und Eiweißerhöhung. Liquorspezifische oligoklonale Banden sind etwa in einem Drittel der Fälle nachweisbar. Die Befunde sind allerdings unspezifisch und dienen primär der Unterstützung der Diagnose sowie dem Ausschluss anderer Ursachen.

ACE, sIL-2R und die CD4/CD8-Ratio können als unspezifische unterstützende Befunde im Serum und im Liquor bestimmt werden; sie beweisen eine Neurosarkoidose jedoch nicht. Diese Parameter können Hinweise auf eine mögliche Sarkoidose liefern und eine gezielte weiterführende Diagnostik veranlassen, beispielsweise ein Thorax-CT.

Eine extraneurale Biopsie (Mediastinum/Lunge, Lymphknoten, Haut) wird zur Diagnosesicherung empfohlen. Eine Rückenmarksbiopsie wird aufgrund des Risikos für bleibende Schäden meist vermieden und bleibt Ausnahmefällen vorbehalten.

Die Diagnose der SAM setzt bei passender Klinik den konsequenten Ausschluss infektiöser, autoimmunentzündlicher, neoplastischer und paraneoplastischer Ursachen voraus. Anschließend erfolgt die Einordnung in eine definitive, wahrscheinliche oder mögliche Neurosarkoidose entsprechend dem diagnostischen Sicherheitsgrad.

siehe auch: Diagnosekriterien der Neurosarkoidose

Die SAM zählt zu den schwerwiegenden Manifestationsformen der Sarkoidose und erfordert wegen der Gefahr irreversibler Rückenmarksschäden ein frühzeitiges und intensives therapeutisches Vorgehen. Therapieempfehlungen basieren überwiegend auf retrospektiven Studien und Expertenkonsens^[9], da randomisierte kontrollierte Studien fehlen.

Die Wahl der initialen Immunsuppression sollte sich nach Phänotyp und Schweregrad richten. Es werden zwei Schweregrade unterschieden:

• milde Myelitis: sensorische Symptome ohne funktionelle Einschränkung
• moderate bis schwere Myelitis: motorische Schwäche oder sensorische Symptome mit funktionellen Einschränkungen, mit oder ohne Blasen- oder Darmstörung (mRS ≥ 2)

Bei moderater bis schwerer Myelitis wird neben Glukokortikoiden der frühzeitige Einsatz von TNF-α-Inhibitoren empfohlen. Die Anwendung bei Sarkoidose-assoziierter Myelopathie erfolgt off-label; vor Behandlungsbeginn sind insbesondere Infektionen einschließlich Tuberkulose und Hepatitis B auszuschließen. Bei Einsatz steroidsparender Immunsuppressiva wird deren frühzeitiger Einsatz empfohlen, um Langzeitnebenwirkungen der Glukokortikoide zu minimieren. Die sarkoidose-assoziierte Myelitis zeigt häufig einen steroidabhängigen Verlauf, sodass das Ausschleichen der Glukokortikoide langsam über viele Monate erfolgen sollte, um Rezidive zu vermeiden. Ein vollständiges Absetzen ist nicht in allen Fällen möglich.

Initial erfolgt eine hochdosierte intravenöse Glukokortikoid-Pulstherapie (1 g Methylprednisolon/Tag über mindestens 3–5 Tage). Bei moderater bis schwerer Myelitis wird zudem ein induktives Vorgehen empfohlen, bei dem bereits in der Akutphase ein TNF-α-Inhibitor, beispielsweise Infliximab, kombiniert wird.

Hinweis: Diese Dosierungsangaben können Fehler enthalten. Ausschlaggebend ist die Dosierungsempfehlung in der Herstellerinformation.

Zur Steroideinsparung setzt man orale Immunsuppressiva ein, wobei Methotrexat bevorzugt wird (Zieldosis 15–25 mg/Woche mit Folsäuresubstitution). Azathioprin zeigt bei der sarkoidose-assoziierten Myelitis häufiger ein unzureichendes Ansprechen und kommt daher seltener zum Einsatz.^[2]

Bei moderater bis schwerer Myelitis sollte die Erhaltungstherapie einen TNF-α-Inhibitor (in der Regel Infliximab) beinhalten. Infliximab wird nach der Induktion (Wochen 0, 2 und 6) mit einer Dosierung von 5–7,5 mg/kg Körpergewicht in Abständen von etwa 4–6 Wochen fortgeführt.^[9] Bei Myelitis wählt man das Dosierungsintervall initial tendenziell kürzer als bei anderen Indikationen. Zur Reduktion der Anti-Drug-Antikörperbildung wird Infliximab häufig mit einem oralen Immunsuppressivum kombiniert, beispielsweise Methotrexat 10–15 mg/Woche.

Hinweis: Diese Dosierungsangaben können Fehler enthalten. Ausschlaggebend ist die Dosierungsempfehlung in der Herstellerinformation.

Die sarkoidose-assoziierte Myelopathie zählt zu den prognostisch ungünstigen Manifestationsformen der Neurosarkoidose mit erheblichem Risiko für bleibende neurologische Defizite. Der Verlauf ist heterogen: Etwa ein Drittel der Patienten zeigt einen monophasischen, ein Drittel einen schubförmig-rezidivierenden und ein Drittel einen chronisch-progredienten Verlauf.^[10] In einer multizentrischen retrospektiven Kohorte erreichten 88,6 % der Patienten unter Behandlung eine klinische Remission; von diesen traten bei 38,7 % später klinische Rezidive auf.^[2] Trotz immunsuppressiver Therapie entwickelt etwa die Hälfte der Patienten langfristig einen Autonomieverlust (mRS ≥ 2) oder Einschränkungen der Gehfähigkeit.^[2]

Als ungünstige prognostische Faktoren für Rezidive oder Progression wurden eine meningeale Beteiligung im spinalen MRT sowie eine erhöhte Liquor-Zellzahl festgestellt. Das funktionelle Langzeit-Outcome korreliert mit dem initialen Schweregrad der Behinderung.