Sarkoidose-assoziierte Myelopathie

Die Myelitis ist eine relativ häufige Manifestation der Neurosarkoidose und tritt bei etwa einem Viertel der Betroffenen auf. In der Mehrzahl der Fälle stellt sie die Erstmanifestation der Sarkoidose dar. Das mediane Erkrankungsalter liegt zwischen 40 und 50 Jahren. Die Geschlechterverteilung ist annähernd ausgeglichen.^[1][2]

Zum Zeitpunkt der Diagnosestellung liegt bei bis zu 80 % der Patienten keine zuvor bekannte systemische Sarkoidose vor.^[1] Im Rahmen der weiteren Diagnostik wird jedoch in der Mehrzahl der Fälle eine systemische Beteiligung nachgewiesen, meist in subklinischer Ausprägung.

Der häufigste Phänotyp ist die langstreckige Myelitis mit Läsionen über ≥ 3 Wirbelkörpersegmente. Sie macht etwa 45–75 % der Fälle aus.^[3][1]

Die Sarkoidose-assoziierte Myelopathie präsentiert sich meist als subakute bis chronische Myelopathie mit Sensibilitätsstörungen und motorischen Defiziten. Bei Beteiligung sakraler Segmente oder ihrer aufsteigenden Bahnen können zusätzlich Miktionsstörungen (z.B. Harnverhalt oder Dranginkontinenz) und Mastdarmfunktionsstörungen (Stuhlinkontinenz) sowie sexuelle Funktionsstörungen auftreten.

Die neurologischen Defizite nehmen über Wochen bis Monate zu, der Höhepunkt der Symptomausprägung wird daher erst spät erreicht.^[4] Zusätzlich können radikuläre Schmerzen auftreten.

Die Diagnose der SAM ist herausfordernd, da sie in der Mehrzahl der Fälle die Erstmanifestation der Sarkoidose darstellt und die systemische Beteiligung nachläuft. Erschwerend kommt hinzu, dass die SAM häufig als langstreckige Myelitis auftritt und von Differenzialdiagnosen wie NMOSD oder MOGAD nicht leicht zu unterscheiden ist.

Neurologische Untersuchung

Die neurologische Untersuchung dient der systematischen Erfassung der neurologischen Ausfälle und der Abschätzung des Schweregrads der Myelopathie. Typische Befunde sind:

• Sensibilitätsstörungen mit segmentalem Höhenniveau („sensory level“)
• Pyramidenbahnzeichen (z.B. gesteigerte Muskeleigenreflexe, Klonus, positives Babinski-Zeichen)
• Spastische Paresen unterhalb der Läsion
• Gangstörungen (spastisch-ataktisch)
• Koordinationsstörungen bei Hinterstrangbeteiligung (z.B. gestörte Tiefensensibilität, positives Romberg-Zeichen)

Bildgebung

Rückenmark

Das gesamte Rückenmark inklusive Conus und Cauda-equina-Region sollte mithilfe einer spinalen Magnetresonanztomographie (sMRT) abgebildet werden. Die Kontrastmittelgabe (KM) ist essenziell, da eine KM-Anreicherung in nahezu allen Fällen während der akuten Phase nachweisbar ist. KM-Muster sowie KM-Persistenz liefern die wichtigste Bildgebungsinformation zur Einordnung und Abgrenzung gegenüber anderen Differenzialdiagnosen.^[5][4]

Typische MRT-Befunde sind:

• dorsale KM-Anreicherung über mehrere Segmente ist das häufigste Muster, mitunter begleitet von leptomeningealer/radikulärer Anreicherung^[3]
• Trident-Zeichen: dreizackförmiges KM-Muster in axialen Schnitten durch Kombination aus dorsaler KM-Anreicherung sowie Anreicherung um den Zentralkanal^[6]
• Braid-like-Zeichen: geflechtartiges ventrales KM-Muster in sagittalen T1-Sequenzen mit charakteristischen Unterbrechungen an den Eintrittsstellen der zentralen Arterien^[7]
• Persistenz der KM-Anreicherung über mehr als zwei Monate.^[4]

Morphologisch zeigt sich am häufigsten eine langstreckige Myelitis (≥ 3 Segmente), seltener sind kurzstreckige Läsionen. Weitere Erscheinungsformen sind eine extramedullär dominierende Meningomyelitis/Meningomyeloradikulitis sowie ventral betonte Läsionen, die bevorzugt an degenerativ veränderten Segmenten lokalisiert sind.^[3]

Systemsuche

Um eine weitere systemische Beteiligung aufzudecken, eignen sich:

• Thorax-CT: Erste Bildgebung der Wahl
• Ganzkörper-FDG-PET/CT: Bei unauffälliger CT zum Nachweis okkulter Läsionen und zur Identifikation biopsiefähiger Lokalisationen

Liquordiagnostik

In der Mehrzahl der Fälle findet sich ein entzündliches Liquorsyndrom mit lymphozytärer Pleozytose und Eiweißerhöhung. Liquorspezifische oligoklonale Banden sind etwa in einem Drittel der Fälle nachweisbar. Die Befunde sind allerdings unspezifisch und dienen primär der Unterstützung der Diagnose sowie dem Ausschluss anderer Ursachen.

Sarkoidosemarker

ACE, sIL-2R und die CD4/CD8-Ratio sollten bei unklarer Myelitis im Serum und im Liquor bestimmt werden. Diese Parameter können Hinweise auf eine mögliche Sarkoidose liefern und eine gezielte weiterführende Diagnostik veranlassen (z.B. CT-Thorax), sind jedoch für sich genommen nicht beweisend.

Biopsie

Eine extraneurale Biopsie (Mediastinum/Lunge, Lymphknoten, Haut) wird zur Diagnosesicherung empfohlen. Eine Rückenmarksbiopsie wird aufgrund des Risikos für bleibende Schäden meist vermieden und bleibt Ausnahmefällen vorbehalten.

Die Diagnose der SAM setzt bei passender Klinik den konsequenten Ausschluss infektiöser, autoimmunentzündlicher, neoplastischer und paraneoplastischer Ursachen voraus. Anschließend erfolgt die Einordnung in eine definitive, wahrscheinliche oder mögliche Neurosarkoidose entsprechend dem diagnostischen Sicherheitsgrad.

siehe auch: Diagnosekriterien der Neurosarkoidose

Die SAM zählt zu den schwerwiegenden Manifestationsformen der Sarkoidose und erfordert wegen der Gefahr irreversibler Rückenmarksschäden ein frühzeitiges und intensives therapeutisches Vorgehen. Therapieempfehlungen basieren derzeit überwiegend auf retrospektiven Studien und Expertenkonsens^[8], da randomisierte kontrollierte Studien fehlen.

Therapiestrategie

Die Wahl der initialen Immunsuppression sollte sich nach Phänotyp und Schweregrad richten. Bei der Myelitis wird unterschieden zwischen

• milder Myelitis: sensorische Symptome ohne funktionelle Einschränkung
• moderater bis schwerer Myelitis: motorische Schwäche oder sensorische Symptome mit funktionellen Einschränkungen, mit oder ohne Blasen-/Darmstörung (mRS ≥ 2)

Bei moderater bis schwerer Myelitis wird neben Glukokortikoiden der frühzeitige Einsatz von TNF-α-Inhibitoren empfohlen. Bei Einsatz steroidsparender Immunsuppressiva wird deren frühzeitiger Einsatz empfohlen, um Langzeitnebenwirkungen der Glukokortikoide zu minimieren. Die sarkoidose-assoziierte Myelitis zeigt häufig einen steroidabhängigen Verlauf, sodass das Ausschleichen der Glukokortikoide langsam über viele Monate erfolgen sollte, um Rezidive zu vermeiden. Ein vollständiges Absetzen ist nicht in allen Fällen möglich.

Akuttherapie

Initial erfolgt eine hochdosierte intravenöse Glukokortikoid-Pulstherapie (1 g Methylprednisolon/Tag über mindestens 3–5 Tage). Bei moderater bis schwerer Myelitis wird zudem ein induktives Vorgehen empfohlen, bei dem bereits in der Akutphase ein TNF-α-Inhibitor (z.B. Infliximab) kombiniert wird.

Erhaltungstherapie

Zur Steroideinsparung werden orale Immunsuppressiva eingesetzt, wobei Methotrexat bevorzugt wird (Zieldosis 15–25 mg/Woche mit Folsäuresubstitution). Azathioprin zeigt bei der sarkoidose-assoziierten Myelitis häufiger ein unzureichendes Ansprechen und wird daher seltener eingesetzt.^[2]

Bei moderater bis schwerer Myelitis sollte die Erhaltungstherapie einen TNF-α-Inhibitor (i.d.R. Infliximab) beinhalten. Infliximab wird nach der Induktion (Wochen 0, 2 und 6) mit einer Dosierung von 5–7,5 mg/kg Körpergewicht in Abständen von etwa 4–6 Wochen fortgeführt. Bei Myelitis wird das Dosierungsintervall initial tendenziell kurz gewählt. Zur Reduktion der Anti-Drug-Antikörperbildung wird Infliximab häufig mit einem oralen Immunsuppressivum kombiniert (z.B. Methotrexat 10–15 mg/Woche).

Hinweis: Diese Dosierungsangaben können Fehler enthalten. Ausschlaggebend ist die Dosierungsempfehlung in der Herstellerinformation.

Die sarkoidose-assoziierte Myelopathie zählt zu den prognostisch ungünstigen Manifestationsformen der Neurosarkoidose mit erheblichem Risiko für bleibende neurologische Defizite. Der Verlauf ist heterogen: etwa ein Drittel der Patienten zeigt einen monophasischen, ein Drittel einen schubförmig-rezidivierenden und ein Drittel einen chronisch-progredienten Verlauf.^[9] Trotz immunsuppressiver Therapie entwickeln etwa die Hälfte der Patienten langfristig einen Autonomieverlust (mRS ≥ 2) oder Einschränkungen der Gehfähigkeit.^[2]

Als ungünstige prognostische Faktoren für Rezidive oder Progression wurden eine meningeale Beteiligung im spinalen MRT sowie eine erhöhte Liquor-Zellzahl festgestellt. Das funktionelle Langzeit-Outcome korreliert mit dem initialen Schweregrad der Behinderung.