Neurosarkoidose

Die Neurosarkoidose entwickelt sich bei etwa 5 bis 16 % der Patienten mit Sarkoidose. Die klinisch manifeste Form ist selten und weist eine geschätzte Prävalenz von 1 bis 7 Fällen pro 100.000 Einwohner auf. Sie betrifft etwas häufiger Frauen. Der Altersgipfel liegt zwischen dem 20. und 45. Lebensjahr.^[1]

Die Neurosarkoidose zeigt ein sehr heterogenes klinisches Bild, da sie prinzipiell jede Struktur des zentralen oder peripheren Nervensystems betreffen kann. Die Erkrankung manifestiert sich meist in charakteristischen, topografisch korrelierbaren Syndromen. Am häufigsten sind Hirnnervenparesen, gefolgt von meningealen Manifestationen sowie Läsionen des Hirnparenchyms und Rückenmarks. Periphere Neuropathien und Myopathien kommen seltener vor. Rezidive treten häufig in den initial betroffenen Lokalisationen auf.

Zentrales Nervensystem

Hirnnervenbeteiligung

Häufigste Form, die etwa 50 bis 60 % der Fälle betrifft. Subakut einsetzende, teils multiple oder rezidivierende Paresen, häufig kombiniert mit leptomeningealer Kontrastmittelanreicherung.

Am häufigsten betroffen sind:

• Nervus facialis (ein- oder beidseitig)
• Nervus opticus:
  • entzündlich, mit oder ohne Papillitis (häufig einseitig, bei beidseitigem Befall i.d.R. asynchron)
  • kompressiv
• Nervus vestibulocochlearis
• Nervus oculomotorius

Mögliche Symptome sind:

• Fazialisparese
• Visusminderung bei Optikusneuritis oder -neuropathie
• Hörminderung, Tinnitus, Schwindel
• Doppelbilder, Augenbewegungsstörung

Darüber hinaus können auch weitere Hirnnervenparesen auftreten.==== Meningeales Syndrom ==== Klinisch bis etwa 20 % der Fälle, in MRT-Befunden deutlich häufiger (bis 45 %). Chronische oder subakute basale Leptomeningitis oder aseptische Meningitis mit diskreter bis ausgeprägter Klinik.

Mögliche Symptome sind:

• Kopfschmerzen
• Hirnnervenparesen
• Liquorzirkulationsstörung mit intrakranieller Hypertension bis hin zu Hydrozephalus

Parenchymatöse Beteiligung

Bis etwa 50 % der Fälle. Fokale oder multifokale entzündliche Herde oder auch tumorähnliche Läsionen.

Mögliche Symptome sind:

• Krampfanfälle
• fokal-neurologische Defizite
• kognitive oder encephalopathische Symptome
• Kopfschmerzen

Spinale Beteiligung

Bis etwa 25 % der Fälle. Am häufigsten liegt eine subakute bis progrediente Myelitis (Sarkoidose-assoziierte Myelopathie, SAM) vor, die oft longitudinal ausgedehnt ist (LETM). Weitere Manifestationen sind leptomeningeale Beteiligung, radikuläre Beteiligung (Meningoradikulitis) oder eine intradurale Raumforderung mit Kompression.

Mögliche Symptome sind:

• sensomotorische Defizite
• Gangstörung
• Blasen- oder Mastdarmstörung
• radikuläre Schmerzen bei radikulärer Beteiligung
• im Verlauf ggf. zentraler neuropathischer Schmerz

Hypothalamus / Hypophyse

In etwa 10 % der Fälle. Sie kann sich in einer neuroendokrinen Dysregulation äußern:

• Diabetes insipidus
• Hypophyseninsuffizienz einzelner oder mehrerer Achsen
• Hyperprolaktinämie

Vaskuläre Beteiligung

Etwa 10 bis 20 % der Fälle. Granulomatöse Kleingefäßvaskulitis und/oder Gefäßkompression mit vorwiegend ischämischen, seltener hämorrhagischen Infarkten. Häufig tiefe bzw. lakunäre Läsionen, bevorzugt in Hirnstamm (v.a. Pons), Basalganglien oder Thalamus. Die Befunde sind meist begleitet von leptomeningealem Befall in der MRT oder von einer Hirnnervenparese. Klinisch bestehen häufig multifokale neurologische Defizite.^[2]

Peripheres Nervensystem

Periphere Neuropathie

Etwa 10 bis 20 % der Fälle. Meist axonale sensomotorische Polyneuropathie oder Mononeuritis multiplex im Rahmen einer granulomatösen oder vaskulitischen Beteiligung peripherer Nerven.

Mögliche Symptome sind:

• distal betonte Parästhesien oder Taubheitsgefühl
• sensible oder sensomotorische Ausfälle
• Gangunsicherheit
• neuropathische Schmerzen
• asymmetrische Defizite bei Mononeuritis multiplex

Small-Fiber-Neuropathie

Die Small-Fiber-Neuropathie (SFN) ist eine häufige Begleitmanifestation bei einer systemischen Sarkoidose (bis ca. 30 %). Sie ist vermutlich durch entzündliche Zytokine vermittelt und nicht durch granulomatöse Infiltration, daher ist sie keine Neurosarkoidose im engeren Sinne. Häufig ist sie chronisch und schmerzdominiert.

Mögliche Symptome sind:

• brennende Schmerzen oder Dysästhesien
• Allodynie oder Hyperalgesie
• autonome Beschwerden wie Schweißstörung, orthostatische Beschwerden oder gastrointestinale Dysregulation

Myopathie

Etwa 10 % der Fälle. Häufig subklinisch oder mild.

Mögliche Symptome sind:

• proximale Muskelschwäche
• rasche Ermüdbarkeit
• Myalgien

Selten bestehen tastbare Muskelknoten oder schmerzhafte Schwellungen.

Die Diagnose einer Neurosarkoidose ist komplex, insbesondere wenn die typischen Zeichen einer systemischen Sarkoidose fehlen. Sie stützt sich im Wesentlichen auf den Nachweis einer systemischen Sarkoidose und den Ausschluss anderer neurologischer Erkrankungen. Derzeit (2026) existiert kein validierter spezifischer Biomarker.

Bildgebung

Computertomographie (CT)

Die CT-Thorax wird als Standard-Screeningmethode zum Nachweis hilärer oder mediastinaler Lymphadenopathie bzw. pulmonaler Sarkoidose eingesetzt. Sie ist dem Röntgen-Thorax überlegen, da nicht immer eine ausgeprägte Lymphadenopathie vorliegt. Die Sensitivität liegt bei etwa 70 %.^[3]

18F-Fluordesoxyglucose-Positronemissionstomographie (18FDG-PET)

Bei unauffälliger CT-Thorax kann eine Ganzkörper-FDG-PET zur Suche nach metabolisch aktiven Herden und zur Biopsieplanung eingesetzt werden. Die Sensitivität liegt bei etwa 80 % oder höher.^[3][4]

Magnetresonanztomographie (MRT)

Zur Diagnostik einer Beteiligung des zentralen Nervensystems ist eine MRT mit Kontrastmittel der gesamten Neuroachse erforderlich. Sie zeigt in der Mehrzahl der Fälle (ca. 80 %) pathologische Befunde. Charakteristisch sind kontrastmittelanreichernde entzündliche Läsionen der Meningen, der Hirnnerven, des Hirnparenchyms, des Rückenmarks oder der Nervenwurzeln bzw. der Cauda equina. Die Beurteilung der Kontrastmittelanreicherung spielt für die Diagnostik und Differenzialdiagnostik eine wichtige Rolle, insbesondere bei meningealem Befall und Myelitis. Bei letzterer sind Kontrastmittelmuster und Persistenz über die Zeit wichtige Anhaltspunkte zur Einordnung und Abgrenzung gegenüber anderen Ursachen (z.B. NMOSD).^[5][6]

Labor

Die Laborbefunde sind häufig inkonsistent und meist nicht alle gleichzeitig pathologisch:

• Blut: Entzündungszeichen nicht immer erhöht
• Erhöhung von ACE, sIL-2R und Serumamyloid A
• Lymphopenie möglich
• Erhöhtes 1,25-OH-Vitamin-D möglich
• Urin: Kalziumausscheidung kann erhöht sein

Liquor

Mit einem normalen Liquorbefund lässt sich eine Neurosarkoidose nicht sicher ausschließen. Typische Veränderungen sind u.a.:

• lymphozytäre Pleozytose (mild bis moderat, selten mehrere Hundert Zellen pro µl)
• Erhöhung des Gesamtproteins/Schrankenfunktionsstörung
• Nachweis liquorspezifischer oligoklonaler Banden (bis zu 45 %)
• gelegentliches Vorkommen einer Liquoreosinophilie
• Erhöhung des CD4/CD8-Quotienten (≥ 5)
• Erhöhung von ACE, sIL-2R
• Erniedrigter Liquor-Glukosegehalt (ca. 15 %)

Elektrophysiologie

Elektrophysiologische Untersuchungen können bei Verdacht auf periphere oder radikuläre Beteiligung ergänzend durchgeführt werden. Typisch sind Zeichen einer axonalen sensomotorischen Polyneuropathie (verminderte Amplituden der motorischen und sensiblen Summenpotenziale, neurogene Denervierungszeichen im EMG), einer Mononeuritis multiplex oder einer radikulären Schädigung (proximale Leitungsstörung mit pathologischen bzw. fehlenden F-Wellen).

Bronchoalveoläre Lavage (BAL)

Die BAL wird vor allem bei Verdacht auf eine pulmonale Sarkoidose durchgeführt. Typisch ist eine lymphozytäre Zellvermehrung (> 15 - 20 % Lymphozyten) mit erhöhtem CD4/CD8-Quotienten (> 3,5). Sie ersetzt nicht die histologische Sicherung.

Biopsie

Die histologische Sicherung ist der diagnostische Goldstandard. Bevorzugt wird die Biopsie extraneuraler Läsionen (z.B. mediastinale Lymphknoten, sonstige Lymphknoten, Haut, Bindehaut), da sie weniger invasiv und komplikationsärmer ist. Histologisch finden sich nichtverkäsende epitheloidzellige Granulome. Eine ZNS-Biopsie bleibt unklaren oder isolierten Fällen vorbehalten. Bei negativer Biopsie und weiterhin klinischem Verdacht sollte eine erneute Biopsie erwogen werden.

Zur Diagnosestellung werden die Konsensuskriterien nach Stern et al. 2018 herangezogen (Tabelle).^[7] Sie teilen die Neurosarkoidose nach diagnostischer Sicherheit in drei Kategorien ein: definitiv, wahrscheinlich und möglich. Der Sicherheitsgrad ergibt sich vor allem daraus, ob ein histologischer Granulomnachweis im Nervensystem, extraneural oder gar nicht vorliegt. Unabhängig davon ist der Ausschluss alternativer Ursachen obligat. Serum- und Liquormarker sind nicht Bestandteil der Kriterien.

Je nach Manifestation kann die Neurosarkoidose viele neurologische Erkrankungen nachahmen. Entsprechend ist das differenzialdiagnostische Spektrum breit:

Die Neurosarkoidose wird mit immunmodulatorischer Therapie behandelt. Die Auswahl und Intensität der Behandlung orientieren sich am klinischen Phänotyp und am Schweregrad der neurologischen Manifestation. Ein einheitliches Stufenschema für alle Verlaufsformen ist aufgrund der hohen Heterogenität nicht sinnvoll.

Hinweis: Diese Dosierungsangaben können Fehler enthalten. Ausschlaggebend ist die Dosierungsempfehlung in der Herstellerinformation.

Akuttherapie

Ziel ist eine rasche Kontrolle der granulomatösen Entzündung und die Verhinderung bleibender neurologischer Defizite.

Glukokortikoid-Pulstherapie

• Methylprednisolon 1 g i.v. täglich für 3 - 5 Tage
• anschließend Prednisolon 0,5 — 1 mg/kg/Tag p.o.
• langsames Ausschleichen über Monate

Induktionstherapie

Bei Manifestationen mit hohem Risiko für bleibende neurologische Defizite wird frühzeitig eine Induktionstherapie empfohlen mit einer Kombination aus:

• hochdosierten Glukokortikoiden und
• TNF-α-Inhibitor (v.a. Infliximab)

Sie ist insbesondere bei Hochrisiko-Phänotypen indiziert, z.B.:

• mittelschwerer bis schwerer Myelitis (mRS ≥ 2)
• mittelschwerer bis schwerer Optikusneuritis
• Pachy-/Leptomeningitis mit erhöhtem intrakraniellem Druck oder Hydrozephalus
• symptomatischer parenchymatöser Hirnbeteiligung (fokale Defizite, epileptische Anfälle)

Erhaltungstherapie

Da Rezidive bei Steroidreduktion häufig sind, sollte früh eine steroidsparende Immunsuppression ergänzt werden. Ziel ist die Rezidivprophylaxe bei möglichst geringer kumulativer Steroiddosis. Dosierung und Dauer werden individuell nach Phänotyp, Schweregrad und Verlauf festgelegt.

Therapieprinzipien

• frühzeitiger Beginn einer steroidsparenden Medikation, insbesondere bei moderaten bis schweren Manifestationen
• Fortführung der Erhaltungstherapie in der Regel ≥ 12 Monate, bei schwereren ZNS-Verläufen häufig ≥ 2 - 3 Jahre
• Deeskalation erst nach zufriedenstellendem klinischem und radiologischem Ansprechen (keine Kontrastmittelanreicherung) und unter engmaschiger klinischer sowie MRT-Kontrolle
• bei den prognostisch ungünstigen Phänotypen (mittelschwere bis schwere Myelitis oder Optikusneuritis, symptomatische parenchymatöse Hirnbeteiligung, Meningitis mit ICP/Hydrozephalus) werden bevorzugt TNF-α-Inhibitoren eingesetzt.

Klassische Immunsupressiva

• Methotrexat (Mittel der ersten Wahl)
  • 15 - 25 mg 1×/Woche p.o. oder s.c.
  • zusätzlich Folsäure 5 - 10 mg/Woche
• Mycophenolat-Mofetil
  • 1.000 - 1.500 mg 2×/Tag (gesamt 2 - 3 g/Tag)
• Azathioprin
  • 2 - 2,5 mg/kg/Tag (gesamt 100 - 200 mg/Tag)
  • TPMT-Testung vor Therapiebeginn empfohlen

TNF-alpha-Inhibitoren

Bei schweren, rasch progredienten oder therapierefraktären Verläufen sowie bei den oben genannten Hochrisiko-Phänotypen gelten TNF-α-Inhibitoren als besonders wirksam und werden frühzeitig eingesetzt, da sie TNF-α als zentralen Entzündungsmediator in der Sarkoidose-Pathophysiologie blockieren.

Infliximab

• Dosierung: 5 - 7,5 mg/kg KG i.v.
• Induktion Woche 0, 2 und 6
• Erhaltung anschließend alle 4 bis 6 Wochen

Im Vergleich zu rheumatologischen Indikationen werden bei der Neurosarkoidose häufig kürzere Dosierungsintervalle gewählt. Bei nachlassender Wirkung ist eine Intervallverkürzung auf 3 - 4 Wochen möglich.

Zur Reduktion der Anti-Drug-Antikörperbildung wird Infliximab häufig mit einem klassischen Immunsuppressivum kombiniert, z.B. Methotrexat 10 - 15 mg/Woche.

Die Therapiedauer beträgt bei ZNS-Manifestationen häufig mindestens 2 Jahre. Bei stabiler Erkrankung, insbesondere bei fehlender Kontrastmittelanreicherung in der MRT, kann ein schrittweiser Ausschleichversuch erfolgen, z.B.:

• nach jeder dritten Gabe Verlängerung des Intervalls um 2 Wochen
• bei Erreichen eines 12-Wochen-Intervalls kann ein Absetzversuch erfolgen.

Adalimumab

• Adalimumab ist eine Alternative bei Infliximab-Unverträglichkeit, Anti-Infliximab-Antikörpern oder aus praktischen Gründen (subkutane Applikation)
• Dosierung: 40 mg s.c. alle 2 Wochen
• bei unzureichender Wirkung eventuell Intervallkürzung auf 1 Woche möglich

Die Evidenzlage ist begrenzt und geringer als für Infliximab.

Therapierefraktäre Fälle

Die Datenlage bei Versagen von TNF-α-Inhibitoren ist eingeschränkt. In Einzelfällen können folgende Substanzen zur Kontrolle der Krankheitsaktivität eingesetzt werden:

• Cyclophosphamid
• Rituximab
• Tofacitinib
• Cladribin
• Cyclosporin A
• Hydroxychloroquin
• Tocilizumab

Kombinationen mit klassischen Immunsuppressiva können auch hier verwendet werden, um einen synergistischen Effekt zu erzielen. Die Evidenz basiert überwiegend auf Fallberichten und kleinen Serien.

• Westendorp WF et al. Neurosarcoidosis: a review from diagnosis and future perspectives. Lancet EClinicalMedicine. 2025
• Bradshaw MJ et al. Neurosarcoidosis Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment. Neurology Neuroimmunology & Neuroinflammation. 2021
• Fritz D et al. Clinical features, treatment and outcome in neurosarcoidosis: systematic review and meta-analysis. BMC Neurology. 2016
• Manzano GS et al. Consensus Recommendations for the Management of Neurosarcoidosis A Delphi Survey of Experts Across the United States. Neurology Clinical Practice. 2025