Meningokokken-Sepsis

Die Inzidenz invasiver Meningokokken-Erkrankungen liegt in Deutschland seit Jahren auf niedrigem Niveau. Global werden Neisseria meningitidis-Infektionen gehäuft im sogenannten Meningitisgürtel beobachtet.

Nach Rückgang der Fallzahlen während der COVID-19-Pandemie kam es in mehreren Ländern zu einer postpandemischen Wiederzunahme der Erkrankungsfälle. Dabei waren vor allem ältere Erwachsene betroffen. Die auslösenden Meningokokken gehörten vor allem zur Serogruppe Y.^[1]

Während der pandemiebedingten Kontaktbeschränkungen sank zwar die absolute Fallzahl, die Falltödlichkeit (Case Fatality Rate) stieg jedoch an, u.a. weil Betroffene aufgrund reduzierter Inanspruchnahme medizinischer Versorgung verzögert vorstellig wurden.^[2]

Erreger ist Neisseria meningitidis, ein gramnegatives, bekapseltes Diplokokken-Bakterium. Die Polysaccharidkapsel sowie Lipooligosaccharide der äußeren Membran sind zentrale Virulenzfaktoren. Ein besonders hohes Risiko für eine fulminante Meningokokkensepsis besteht bei Störungen der terminalen Komplementkaskade, etwa bei:

• angeborenem oder erworbenem Komplementdefekt (z.B. C9-Mangel)
• funktioneller oder anatomischer Asplenie
• Therapie mit Komplementinhibitoren wie Eculizumab oder Ravulizumab^[3]

Auch unter vollständiger Impfprophylaxe kann es bei Patienten unter Komplementblockade zu einer foudroyanten Meningokokkensepsis kommen.^[4]

Nach hämatogener Streuung der Erreger in die Blutbahn (Bakteriämie) führen die freigesetzten Lipooligosaccharide zu einer massiven, endotoxinvermittelten proinflammatorischen Zytokinantwort. Diese verursacht:

• eine ausgeprägte Endothelschädigung mit Capillary-Leak-Syndrom
• eine Aktivierung der plasmatischen Gerinnung mit Verbrauch von Protein C und Protein S

In schweren Fällen resultiert daraus eine disseminierte intravasale Koagulopathie (DIC) mit konsekutiver Purpura fulminans durch Mikrothrombosierung der Hautgefäße. Kommt es zusätzlich zu einer bilateralen hämorrhagischen Nekrose der Nebennierenrinden, entwickelt sich ein Waterhouse-Friderichsen-Syndrom mit akuter Nebenniereninsuffizienz.

Klinisch lassen sich verschiedene Verlaufsformen der Meningokokkensepsis unterscheiden:

• Meningokokkensepsis ohne begleitende Meningitis (isolierte Meningokokkämie)
• Meningokokkensepsis mit begleitender Meningokokken-Meningitis
• fulminante Meningokokkensepsis mit Purpura fulminans, DIC und/oder Waterhouse-Friderichsen-Syndrom
• chronische Meningokokkämie (selten, mit intermittierendem Fieber, Arthralgien und makulösem Exanthem bei ansonsten immunkompetenten Personen)

Die Meningokokkensepsis beginnt oft mit einem unspezifischen Prodromalstadium, das durch Fieber, Myalgien, Abgeschlagenheit und Übelkeit gekennzeichnnet ist. Es kann binnen Stunden in ein foudroyantes Krankheitsbild übergehen. Diese Ähnlichkeit mit einem banalen Infekt in der Frühphase birgt ein hohes Risiko für eine verzögerte Diagnosestellung.^[5]

Typische Befunde sind:

• petechiales bis purpurisches, nicht wegdrückbares Exanthem, das rasch konfluieren kann
• Tachykardie, Hypotonie, verlängerte kapilläre Füllungszeit, kühle Akren als Zeichen des beginnenden septischen Schocks
• Bewusstseinstrübung
• bei Beteiligung der Hirnhäute zusätzlich Kopfschmerz, Meningismus und Erbrechen (siehe Meningokokken-Meningitis)

Cave: Ein nicht wegdrückbares petechiales Exanthem bei febrilem Krankheitsbild ist bis zum Beweis des Gegenteils als Warnzeichen einer Meningokokkensepsis zu werten.

Im Vordergrund steht die rasche Erkennung von Schockzeichen mittels ABCDE-Schema. Das gesamte Integument sollte gründlich inspiziert werden (Glasspateltest bei petechialem Exanthem). Scores wie der qSOFA-Score können die Einschätzung der Krankheitsschwere unterstützen, ersetzen jedoch nicht die klinische Verlaufsbeurteilung, insbesondere bei Kindern.

• Blutkultur (Abnahme möglichst vor Antibiotikagabe, darf die Therapie aber nicht verzögern)
• PCR aus Blut und ggf. Liquor zum schnellen Erregernachweis
• Procalcitonin und CRP als Entzündungsparameter
• Laktat als Marker der Gewebehypoperfusion
• Blutbild (häufig Thrombozytopenie), Gerinnungsparameter (Quick/INR, aPTT, Fibrinogen, D-Dimere) zur Erfassung einer DIC
• Elektrolyte, Nieren- und Leberwerte zur Beurteilung von Organdysfunktionen

Eine Lumbalpunktion ist bei hämodynamischer Instabilität, Gerinnungsstörung oder Zeichen erhöhten intrakraniellen Drucks kontraindiziert und wird in diesen Fällen zurückgestellt.

Eine spezifische Bildgebung ist für die Diagnose der Meningokokkensepsis nicht erforderlich. Bei begleitender Meningitis oder fokal-neurologischen Auffälligkeiten kann eine zerebrale Schnittbildgebung zum Ausschluss von Komplikationen indiziert sein. Bei Verdacht auf ischämische Extremitätenkomplikationen im Rahmen einer Purpura fulminans kann eine Gefäßdiagnostik ergänzend erforderlich werden.

Meningokokkensepsis und septischer Schock sind medizinische Notfälle. Bereits bei klinischem Verdacht wird eine empirische Antibiotikatherapie innerhalb einer Stunde begonnen, ohne dass die mikrobiologische Diagnostik dies verzögern darf.^[5] Mittel der Wahl sind Cephalosporine der 3. Generation, z.B. Ceftriaxon 2 g i.v. alle 12 —24 Stunden bei Erwachsenen bzw. 50–100 mg/kg KG/Tag bei Kindern.^[6]

Hinweis: Diese Dosierungsangaben können Fehler enthalten. Ausschlaggebend ist die Dosierungsempfehlung in der Herstellerinformation.

Parallel dazu richtet sich das Vorgehen nach den allgemeinen Prinzipien der Sepsistherapie:^[7]

• zügige, kontrollierte Volumentherapie mit balancierten kristalloiden Lösungen
• bei fortbestehender Hypotonie trotz Volumengabe Katecholamintherapie; Mittel der ersten Wahl ist Noradrenalin, Ziel ist ein mittlerer arterieller Druck von ≥ 65 mmHg
• bei therapierefraktärem septischem Schock kann eine Hydrokortison-Substitution erwogen werden
• engmaschiges Monitoring von Laktat-Clearance, Diurese und Organfunktionen auf einer Intensivstation

Eine manifeste DIC wird supportiv behandelt, z.B. mit Substitution von Frischplasma und Thrombozyten bei relevanter Blutungsneigung. Eine spezifische Antikoagulanzientherapie ist nicht routinemäßig indiziert. Bei ausgedehnter Purpura fulminans mit drohender Extremitätenischämie ist eine frühzeitige chirurgische Mitbeurteilung (Faszienspaltung, im Verlauf ggf. Nekrosektomie oder Amputation) erforderlich. Besteht begleitend ein Waterhouse-Friderichsen-Syndrom, ist eine hochdosierte Glukokortikoid-Substitution zur Behandlung der akuten Nebenniereninsuffizienz notwendig.^[8]

Bis 24 Stunden nach Beginn einer wirksamen Antibiotikatherapie besteht Übertragungsrisiko, sodass eine Isolation unter Tröpfchenschutz erforderlich ist. Enge Kontaktpersonen der letzten 7 Tage vor bis 10 Tage nach Erkrankungsbeginn erhalten unabhängig vom Impfstatus eine Postexpositionsprophylaxe, in der Regel mit Rifampicin (alternativ Ciprofloxacin oder Ceftriaxon).

Während die Letalität einer isolierten Meningokokken-Meningitis in Deutschland bei ca. 1 % liegt, steigt sie beim Vorliegen einer Sepsis deutlich an. Internationale Kohorten beschreiben Falltödlichkeitsraten der invasiven Meningokokken-Erkrankung im niedrigen bis mittleren zweistelligen Prozentbereich, mit erheblicher Abhängigkeit von Serogruppe, Alter und Komorbidität.^[9] Ein zusätzliches Waterhouse-Friderichsen-Syndrom verschlechtert die Prognose erheblich und führt bei einem relevanten Anteil der Betroffenen trotz intensivmedizinischer Therapie zum Tod.

Überlebende einer fulminanten Verlaufsform können bleibende Folgeschäden zurückbehalten, u.a. Hautnarben und Extremitätenverluste nach Purpura fulminans sowie eine chronische Nebenniereninsuffizienz nach Waterhouse-Friderichsen-Syndrom.

In Deutschland sind der Krankheitsverdacht, die Erkrankung sowie der Tod an Meningokokkensepsis gemäß § 6 Abs. 1 IfSG namentlich meldepflichtig.^[10] Zusätzlich besteht nach § 7 IfSG eine Meldepflicht für den Nachweis von Neisseria meningitidis in Liquor, Blut oder anderen normalerweise sterilen Körperflüssigkeiten oder -geweben. Meldepflichtig ist hierbei bereits der mikroskopische Nachweis gramnegativer Diplokokken, nicht erst die abgeschlossene Erregeridentifizierung.