Adhäsion (Chirurgie)

Der Begriff Adhäsion wird in mehreren Fachgebieten verwendet. In der Chirurgie bezeichnet er vor allem postoperative oder entzündlich bedingte Verwachsungen innerer Organe, seröser Oberflächen, Sehnen, Nerven oder anderer Gewebe. Eine strangförmige intraabdominelle Adhäsion wird als Bride bezeichnet. Der Begriff Synechie wird vor allem für Verwachsungen in Hohlorganen oder präformierten Räumen verwendet, z.B. intrauterin, intraokulär oder intranasal.

Adhäsionen zählen zu den häufigsten Komplikationen abdominalchirurgischer Eingriffe. Nach offenen Bauchoperationen entstehen bei 50 bis 100 % der operierten Patienten Verwachsungen, nach laparoskopischen Eingriffen in geringerem Ausmaß.^[2] Der Bridenileus ist in westlichen Ländern die häufigste Ursache des mechanischen Ileus und macht etwa 60 bis 70 % aller mechanischen Dünndarmobstruktionen aus. Die jährliche klinische und ökonomische Krankheitslast durch Adhäsionen wird allein für die USA auf über 1,7 Milliarden US-Dollar geschätzt.^[3]

Das Risiko chirurgisch induzierter Adhäsionen steigt mit dem Ausmaß der Gewebetraumatisierung, der Dauer des Eingriffs und der entzündlichen Aktivierung im Operationsgebiet.^[2]

Begünstigende Faktoren sind unter anderem:

• mechanische Schädigung von Mesothel oder Serosa
• Ischämie durch Gewebekompression, Ligaturen oder thermische Schädigung
• Austrocknung seröser Oberflächen
• Fremdmaterial, z.B. Nahtmaterial, Handschuhpuder, Tupferfasern oder Netzmaterial
• Blutkoagel und nekrotisches Gewebe
• intraabdominelle oder pelvine Infektionen
• Endometriose
• Peritonitis
• Bestrahlung
• maligne Erkrankungen
• wiederholte Operationen im selben Operationsgebiet

Eine Operation ist keine zwingende Voraussetzung für die Entstehung von Adhäsionen. Auch entzündliche, infektiöse, neoplastische oder radiogene Gewebeschädigungen können eine fibrinöse Verklebung und Verwachsungen auslösen.

Die Schädigung des Mesothels aktiviert die Gerinnungskaskade und triggert Entzündungsreaktionen. Es bildet sich ein fibrinreiches Exsudat, das benachbarte Gewebeoberflächen vorübergehend miteinander verbindet.^[1]

Unter physiologischen Bedingungen wird dieses Fibrinnetz durch lokale Fibrinolyse abgebaut. Bleibt die Fibrinolyse aus oder ist sie – z.B. durch Hypoxie oder Fremdmaterial – vermindert, wandern Fibroblasten und Makrophagen ein. Es kommt zur Bildung von Kollagen und zur Organisation des Fibringerüsts zu bindegewebigen Strängen. Später können Angiogenese und Einsprossung von Nervenfasern folgen. Adhäsionsassoziierte Fibroblasten können durch gestörte Zell-Zell- und Zell-Matrix-Kommunikation zu exzessiver Produktion extrazellulärer Matrix angeregt werden, was die Persistenz der Verwachsung begünstigt.^[3]

Adhäsionen können grundsätzlich in allen Operationsgebieten auftreten:

• intraperitoneal nach abdominal- oder beckenchirurgischen Eingriffen
• intrapleural nach thoraxchirurgischen Eingriffen oder Pleuritiden
• perikardial nach kardiochirurgischen Eingriffen
• peritendinös nach handchirurgischen oder unfallchirurgischen Eingriffen
• perineural oder epidural nach wirbelsäulenchirurgischen Eingriffen
• intrauterin nach Kürettage, Endometritis oder hysteroskopischen Eingriffen

In der klinischen Praxis sind intraabdominelle und pelvine Adhäsionen am häufigsten.

Adhäsionen können u.a. nach Lokalisation, Morphologie, Entstehung und klinischer Relevanz eingeteilt werden.

Spezifische Klassifikationssysteme werden vor allem für intraabdominelle und pelvine Adhäsionen verwendet. Sie dienen der standardisierten Beschreibung von Ausdehnung, Morphologie und Schweregrad der Verwachsungen. Beispiele sind:

• die Zühlke-Klassifikation, die intraabdominelle Adhäsionen anhand ihrer Festigkeit und Präparierbarkeit einteilt
• der Peritoneal Adhesion Index (PAI), der Ausdehnung und Schweregrad intraabdomineller Adhäsionen in verschiedenen Bauchregionen bewertet

Die meisten Adhäsionen bleiben asymptomatisch. Beschwerden entstehen vor allem durch Traktion, Fixierung, Kompression oder Obstruktion von Organen. Die klinische Relevanz hängt von Lokalisation und Ausprägung ab.^[2]

Mögliche Manifestationen sind:

• chronische oder rezidivierende Schmerzen
• Subileus oder Bridenileus
• Infertilität bei pelvinen oder tuboovariellen Adhäsionen
• Dyspareunie bei pelvinen Verwachsungen
• Bewegungseinschränkung nach peritendinösen oder intraartikulären Verwachsungen

Auch asymptomatische Adhäsionen können klinisch relevant sein, wenn später eine erneute Operation erforderlich wird. Sie können anatomische Präparationsschichten aufheben, den Zugang zum Operationsgebiet erschweren, die Operationsdauer verlängern und das Risiko iatrogener Verletzungen von Darm, Gefäßen, Harnblase oder anderen Organen erhöhen.

Intraabdominelle Adhäsionen

Intraabdominelle Adhäsionen können den Darm abknicken, fixieren oder strangulieren. Klinisch äußert sich dies durch kolikartige Bauchschmerzen, Meteorismus, Übelkeit, Erbrechen und Stuhl- oder Windverhalt. Ein kompletter mechanischer Darmverschluss durch eine Bride wird als Bridenileus bezeichnet. Bei einer Strangulation wird die mesenteriale Durchblutung des betroffenen Darmabschnitts kompromittiert. Unbehandelt führt dies zu Darmischämie, Darmnekrose, Perforation und/oder Sepsis.

Pelvine Adhäsionen

Pelvine Adhäsionen können Ovar, Tuba uterina, Uterus, Harnblase, Rektum und Beckenwand betreffen. Sie können chronische Unterbauchschmerzen, Dyspareunie und Fertilitätsstörungen verursachen, wobei die Symptomatik häufig unspezifisch ist. Die Beeinträchtigung der Fertilität beruht meist auf einer gestörten tuboovariellen Anatomie mit eingeschränktem Transport der Eizelle.

Peritendinöse Adhäsionen

Peritendinöse Adhäsionen entstehen nach Verletzungen oder Operationen an Sehnen. Sie behindern das Gleiten der Sehne in ihrer Umgebung und können zu Bewegungseinschränkungen, Kraftverlust und Kontrakturen führen.

Perikardiale und pleurale Adhäsionen

Perikardiale Adhäsionen können nach herzchirurgischen Eingriffen entstehen. Sie erhöhen bei Reoperationen das Risiko einer Verletzung von Herz, Koronargefäßen oder großen Gefäßen. Pleurale Adhäsionen können die Lungenbeweglichkeit einschränken und thorakoskopische Eingriffe erschweren. Von pathologischen pleuralen Adhäsionen abzugrenzen ist die therapeutisch induzierte Pleurodese. Dabei wird eine Verklebung von viszeraler und parietaler Pleura gezielt herbeigeführt, z.B. zur Rezidivprophylaxe eines Pneumothorax oder bei rezidivierendem Pleuraerguss.

Die Diagnose von Adhäsionen ist häufig schwierig, da viele Verwachsungen in konventioneller Bildgebung nicht sichtbar sind. Grundlage ist die Kombination aus Anamnese, klinischer Untersuchung und Ausschluss anderer Ursachen.

Anamnese

Wichtige anamnestische Angaben sind:

• vorausgegangene Operationen
• postoperative Komplikationen
• entzündliche oder infektiöse Vorerkrankungen
• Endometriose oder Peritonitis
• Bestrahlung oder onkologische Vorerkrankung
• rezidivierende Ileus- oder Subileus-Episoden
• chronische abdominelle oder pelvine Schmerzen
• Fertilitätsstörungen

Klinische Untersuchung

Die klinische Untersuchung ist meist unspezifisch oder unauffällig. Bei intraabdominellen Adhäsionen stehen Druckschmerz, geblähtes Abdomen, vermehrte Darmgeräusche und Zeichen einer Obstruktion im Vordergrund.

Bildgebung

Sonographie, Computertomographie und Magnetresonanztomographie dienen vor allem dem Nachweis indirekter Folgen, z.B. eines Ileus oder freier Flüssigkeit. Die Adhäsionen selbst sind häufig nicht sicher darstellbar. Eine unauffällige Bildgebung schließt Adhäsionen daher nicht aus.

Bei Verdacht auf einen mechanischen Ileus ist die Computertomographie das wichtigste bildgebende Verfahren zur Beurteilung von Lokalisation, Ausmaß und Komplikationen.^[4] Bei ausgewählten Fragestellungen kann die dynamische MRT, insbesondere die Cine-MRT, Hinweise auf gestörte Organverschieblichkeit liefern. Die Methode ist jedoch nicht flächendeckend etabliert und ersetzt keine klinische Beurteilung.

Operative Diagnostik

Der direkte Nachweis erfolgt intraoperativ, z.B. im Rahmen einer Laparoskopie oder Laparotomie. Eine diagnostische Operation allein zur Sicherung von Adhäsionen ist wegen des Risikos neuer Verwachsungen zurückhaltend zu stellen.

Die Differentialdiagnosen richten sich nach Leitsymptom und Lokalisation. Bei abdominellen Beschwerden kommen unter anderem infrage:

• Ileus anderer Ursache, z.B. Tumor, Hernie, Volvulus oder Invagination
• chronisch-entzündliche Darmerkrankungen
• funktionelle Darmerkrankungen
• Divertikulitis
• Cholezystitis
• Appendizitis
• Urolithiasis
• gynäkologische Erkrankungen, z.B. Endometriose oder Adnexitis
• neuropathische oder muskuloskelettale Schmerzen

Asymptomatische Adhäsionen haben in der Regel keinen Krankheitswert und benötigen keine Therapie. Die Behandlung richtet sich nach der Symptomatik und ist abhängig von einer Nutzen-Risiko-Abwägung.

Konservative Therapie

Bei stabilem Patienten mit inkomplettem adhäsivem Dünndarmileus und ohne Zeichen von Peritonitis, Strangulation oder Darmischämie kann ein initial konservatives Vorgehen indiziert sein.^[4] Es umfasst Nahrungskarenz, intravenöse Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution, Dekompression über eine Magensonde und engmaschige klinische sowie laborchemische Verlaufskontrollen.

Ergänzend kann die Gabe eines wasserlöslichen Kontrastmittels (z.B. Gastrografin) oral oder über die Magensonde erwogen werden, das sowohl diagnostischen als auch therapeutischen Nutzen haben kann. Der Nachweis von Kontrastmittel im Kolon innerhalb von 24 Stunden spricht für eine spontane Lösung der Obstruktion. Zudem kann wasserlösliches Kontrastmittel durch osmotische Wirkung die Darmpassage fördern.^[4] Bei klinischer Verschlechterung oder fehlender Besserung ist die operative Therapie zu prüfen.

Bei chronischen Beschwerden ohne Obstruktion steht zunächst eine symptomorientierte Behandlung im Vordergrund. Dazu gehören Schmerztherapie, Behandlung begleitender Funktionsstörungen und Beobachtung. Die Indikation zur operativen Therapie ist in dieser Situation besonders kritisch zu stellen.

Operative Therapie

Die operative Lösung von Adhäsionen wird als Adhäsiolyse bezeichnet. Sie kann offen-chirurgisch oder laparoskopisch erfolgen. Ziel ist die Wiederherstellung der Organbeweglichkeit oder die Beseitigung einer Obstruktion.

Indikationen können sein:

• kompletter oder komplizierter Bridenileus
• Zeichen einer Darmischämie oder Strangulation
• Peritonitis oder Perforationsverdacht
• rezidivierende, klinisch relevante Subileus-Episoden
• ausgeprägte Beschwerden mit plausibler anatomischer Korrelation
• fertilitätsrelevante pelvine Adhäsionen in ausgewählten Fällen
• notwendiger Zugang im Rahmen einer anderen Operation

Die Adhäsiolyse ist technisch anspruchsvoll, da Adhäsionen normale Präparationsschichten aufheben. Mögliche Komplikationen sind Darmverletzung, Blutung, Infektion und erneute Adhäsionsbildung.

Die wichtigste Maßnahme ist eine gewebeschonende Operationstechnik. Adhäsionen lassen sich nicht sicher verhindern, ihr Ausmaß kann jedoch reduziert werden.^[1]

Wichtige Prinzipien sind:

• kritische Indikationsstellung operativer Eingriffe
• atraumatische Präparation
• Vermeidung unnötiger Gewebemanipulation
• sorgfältige, aber nicht exzessive Blutstillung mit zurückhaltender Gewebekoagulation
• Vermeidung von Gewebeischämie
• konsequente Entfernung von Blutkoageln und nekrotischem Gewebe
• Reduktion von Fremdmaterial
• Verwendung puderfreier Handschuhe
• Vermeidung unnötiger Tupfer- und Gazetraumatisierung
• kontinuierliche Befeuchtung seröser Oberflächen
• Vermeidung von Infektion und Kontamination
• möglichst kurze Operationsdauer
• sorgfältige Nahttechnik

Minimalinvasive Verfahren können das Gewebetrauma reduzieren. Ein vollständiger Schutz vor Adhäsionen besteht jedoch auch bei laparoskopischen Eingriffen nicht. Die intraoperative Spülung des Operationsgebiets kann dazu beitragen, Blutkoagel, Gewebedetritus und Kontaminationen zu entfernen. Pharmakologische Ansätze

Verschiedene pharmakologische Ansätze zur Adhäsionsprophylaxe wurden untersucht, unter anderem antiinflammatorische Substanzen. Aufgrund begrenzter Evidenz und potenzieller systemischer Nebenwirkungen haben sich systemisch verabreichte Medikamente wie Glukokortikoide oder nichtsteroidale Antirheumatika nicht als routinemäßige Standardprophylaxe etabliert.

Adhäsionsbarrieren

Adhäsionsbarrieren sollen geschädigte Gewebeoberflächen während der frühen Heilungsphase mechanisch voneinander trennen. Verwendet werden resorbierbare Membranen, Vliese, Gele oder Flüssigkeitsbarrieren, z.B. auf Basis von Hyaluronsäure, Carboxymethylcellulose, oxidierter regenerierter Cellulose, Icodextrin oder anderen Polysacchariden. Die Auswahl hängt von Operationsgebiet, Applikationsweg und Herstellerangaben ab.

Die Evidenz ist heterogen und unterscheidet sich je nach Produkt, Fachgebiet und untersuchtem Endpunkt. Viele Studien zeigen vor allem eine Reduktion morphologisch nachweisbarer Adhäsionen. Der Nutzen für patientenrelevante Endpunkte wie chronische Schmerzen, Fertilität, Reoperationskomplikationen oder adhäsiven Ileus ist bisher (2026) nicht einheitlich belegt.^[5]

Die Prognose ist variabel. Viele Adhäsionen bleiben lebenslang asymptomatisch. Klinisch relevante Adhäsionen können jedoch rezidivierende Beschwerden, erschwerte Folgeoperationen oder akute Komplikationen verursachen. Nach operativer Adhäsiolyse besteht ein relevantes Rezidivrisiko, da jede erneute Gewebeschädigung die Grundlage für weitere Verwachsungen schaffen kann.