Asthma bronchiale

Synonym: Asthma
Englisch: Bronchial asthma

Definition

Das Asthma bronchiale ist eine chronische, entzündliche Erkrankung der Atemwege, die durch bronchiale Hyperreaktivität und eine variable Atemwegsobstruktion gekennzeichnet ist.

Epidemiologie

Asthma bronchiale beginnt in der Regel schon im Kindesalter und ist die häufigste chronische Erkrankung dieses Lebensabschnitts. Zur Prävalenz des Asthma bronchiale in Deutschland gibt es divergierende Aussagen. Einige Autoren geben 2 bis 4 %, andere Quellen sogar 6 bis 10 % an. Die Zahl der asthmabedingten Todesfälle in Deutschland beträgt ca. 5.000/Jahr.

Ätiologie

Die Entstehung des Asthma bronchiale ist ein multikausaler Prozess, an dem neben exogenen Faktoren (Umweltfaktoren) auch genetische Anlagen beteiligt sind. Der Verlauf der Erkrankung kann zusätzlich durch Klimaveränderungen und psychische Faktoren beeinflusst werden. Wichtige exogene Auslöser sind:

Allergene
- Umweltallergene (Hausstaub, Pollen)
- Allergene Arbeitsstoffe (z.B. Mehlstaub) bei berufsbedingtem Asthma (s.a. Berufskrankheit, Bäckerasthma)
- Nahrungsmittelallergene
Toxine bzw. chemische Irritantien (s.a. Berufskrankheit, Reactive Airway Dysfunction Syndrome)
Luftverschmutzung (Zigarettenrauch, Feinstaub)
Atemwegsinfekte
Pseudoallergische Reaktionen (PAR) auf Analgetika (Analgetikaasthma)
Körperliche Anstrengung (Anstrengungsasthma, vor allem bei Kindern)

Patienten mit allergischem Asthma oder anderen atopischen Erkrankungen weisen eine polygen vererbte Anlage zur überschießenden Immunglobulin E-Bildung auf. Leiden beide Elternteile an einer Atopie, haben die Kinder in 40-50% der Fälle ebenfalls eine atopische Erkrankung. Diese Patienten weisen in ihrer Anamnese häufig eine Rhinitis allergica auf, die dann im Sinne eines Etagenwechsels auf die unteren Atemwege übergreift.

Das nichtallergische Asthma stellt eine durch vagale Reflexe vermittelte Überreaktion auf äußere Reize (Kaltluft, Staub, Tabakrauch, Infekte etc.) dar. Diese vagalen Reflexe haben Ihren Ursprung in Bronchialwand-Rezeptoren ("irritant receptors").

Einteilung

...nach Ätiologie

Allergisches Asthma, auch exogenes oder extrinsisches Asthma genannt
Nichtallergisches Asthma bzw. endogenes oder intrinsisches Asthma
Mischformen

Die Begriffe in "intrinsisch" und "extrinsisch" sind eher als Modellvorstellung zu verstehen, da beim Asthma fast immer eine Kombination innerer und äußerer Faktoren vorliegt. Bei der Mehrzahl der Asthmaanfälle handelt es sich entsprechend um Mischformen. Wird Asthma durch psychische Faktoren ausgelöst, spricht man von einem psychogenen Asthma.

...nach Schweregrad

Die Symptomatik lässt sich gemäß den Empfehlungen der Deutschen Atemwegsliga in folgende Schweregrade einteilen.

...bei Erwachsenen

Schweregrad Erwachsene	Kennzeichnung vor Behandlung Symptomatik	Lungenfunktion
I Intermittierend	Intermittierende Symptome am Tag (< 1 x/Woche) Kurze Exazerbationen (von einigen Stunden bis zu einigen Tagen) Nächtliche Asthmasymptome ≤ 2 x/Monat	FEV1 ≥ 80 % des Sollwertes PEF ≥ 80 % des PBW PEF-Tagesvariabilität < 20 %
II Geringgradig persistierend	1 x/Woche < Symptome am Tag < 1 x/Tag Nächtliche Symptomatik > 2 x/Monat Beeinträchtigung von körperlicher Aktivität und Schlaf bei Exazerbation	FEV1 ≥ 80 % des Sollwertes PEF ≥ 80 % des PBW PEF-Tagesvariabilität 20-30 %
III Mittelgradig persistierend	Tägliche Symptome Nächtliche Asthmasymptome > 1 x/Woche Beeinträchtigung von körperlicher Aktivität und Schlaf bei Exazerbation Täglicher Bedarf an inhalativen rasch wirksamen Beta-2-Sympathomimetika	FEV1 > 60% - < 80% des Sollwertes PEF 60-80 % des PBW PEF-Tagesvariabilität > 30 %
IV Schwergradig persistierend	Anhaltende Symptomatik hoher Intensität und Variabilität Häufig nächtliche Asthmasymptome Einschränkung der körperlichen Aktivität Häufige Exazerbation	FEV1 ≤ 60 % des Sollwertes oder PEF ≤ 60 % des PBW PEF-Tagesvariabilität > 30 %

...bei Kindern und Jugendlichen

Schweregrad Kinder und Jugendliche	Kennzeichnung vor Behandlung Symptomatik	Lungenfunktion
I Intermittierend (intermittierende, rezidivierende, bronchiale Obstruktion)	Intermittierender Husten, leichte Atemnot, symptomfreies Intervall > 2 Monate	Nur intermittierend obstruktiv; Lungenfunktion oft noch normal: FEV1 > 80 % des Sollwertes MEF 25-75 bzw. MEF 50 > 65 % PEF-Tagesvariabilität < 20 % im Intervall o. p. B
II Geringgradig persistierend (episodisch symptomatisches Asthma)	Intervall zwischen Episoden < 2 Monate	Nur episodisch obstruktiv, Lungenfunktion dann pathologisch: FEV1 < 80 % des Sollwertes und / oder MEF 25-75 bzw. MEF 50 < 65 % PEF-Tagesvariabilität 20- 30 % Lungenfunktion im Intervall meist noch o. p. B.: FEV1 > 80 % des Sollwertes u./o. MEF 25-75 bzw. MEF 50 > 65 % PEF-Tagesvariabilität < 20 %
III Mittelgradig persistierend	An mehreren Tagen/Woche und auch nächtliche Symptome	Auch im Intervall obstruktiv; FEV1 < 80 % des Sollwertes u./o. MEF 25-75 bzw. MEF 50 < 65 % PEF-Tagesvariabilität > 30 %
IV Schwergradig persistierend	Anhaltende Symptome am Tag, häufig auch nachts	FEV1 < 60 % des Sollwertes oder PEF < 60 % PBW Tagesvariabilität > 30 %

FEV: Forciertes exspiratorisches Volumen
FEV1: Einsekundenkapazität (Forced Expiratory Volume in 1 second)
MEF 50 bzw. MEF 25-75: maximaler exspiratorischer Fluss bei 50 % bzw. 25-75 % der forcierten exspiratorischen Vitalkapazität.
PEF: Peak expiratory flow
PBW: Persönlicher Bestwert

(Alle Prozentangaben beziehen sich auf die entsprechenden Sollwerte.)

...nach therapeutischer Kontrolle

Nach den aktuellen Leitlinien der GINA wird nicht mehr nach klinischen Schweregraden unterschieden, sondern das Asthma bronchiale nach seiner therapeutischen Kontrollierbarkeit in folgende Kategorien unterteilt:

Grad 1: Kontrolliertes Asthma
Grad 2: Partiell kontrolliertes Asthma
Grad 3: Unkontrolliertes Asthma

Dabei fließen zur Beurteilung neben den bisherigen Symptomen tagsüber und nachts, die Lungenfunktion (Einteilung vereinfacht, Grenze FEV₁ < 80%) sowie zusätzlich die Einschränkung der körperlichen Aktivität, die Anwendungshäufigkeit von inhalativen, kurzwirksamen Bronchodilatatoren ("Reliever") und die Frequenz der Exazerbationen mit ein.

...nach anderen Kriterien

Pathophysiologie

Genetische Disposition und exogene Noxen sind die Auslöser für die pathophysiologischen Abläufe, die für das Asthma bronchiale charakteristisch sind. Die drei Faktoren Bronchospasmus, Schleimhautödem und Hypersekretion werden auch als Asthma-Trias bezeichnet.

Vergleich gesunder Bronchus und Bronchus mit Asthma-Trias

Entzündung der Bronchien

Allergene oder Infekte lösen eine Entzündungsreaktion der Bronchialschleimhaut aus. Beim allergischen Asthma kommt es unmittelbar nach Inhalation des Allergens zu einer IgE-vermittelten Reaktion vom Soforttyp (Typ-1-Reaktion). Die in der Schleimhaut befindlichen Mastzellen degranulieren und setzen dabei Entzündungsmediatoren wie Histamin, ECF-A, Bradykinin und Leukotriene frei ("immediate reaction"). Neben dieser Sofortreaktion gibt es auch eine IgG-vermittelte Spätreaktion ("late reaction") nach 6-12 Stunden oder eine Kombination beider Reaktionstypen ("dual reaction").

Das auslösende Allergen ist in der Regel nur im Frühstadium der Erkrankung identifizierbar. Im Laufe der Jahre kommt es häufig zu einer Ausweitung des Allergenspektrums, so dass die Allergenvermeidung für den Patienten immer schwieriger oder sogar unmöglich wird.

Bronchiale Hyperreagibilität

Bei nahezu allen Asthmatikern lässt sich eine unspezifische bronchiale Hyperreagibilität nachweisen. Die Hyperreagibilität äußert sich durch eine zu starke Verengung der Bronchialwege bei Inhalation von Reizsubstanzen, die sich mit Hilfe des Methacholintests, des Histamintests oder der Kälteprovokation objektivieren lässt.

Endobronchiale Obstruktion

Die endobronchiale Obstruktion ist sozusagen das erste klinisch wahrnehmbare "Endprodukt" der pathophysiologischen Abläufe des Asthma bronchiale. Sie entsteht durch Verlegung des Lumens der Bronchialwege infolge von Schleimhautödemen, vermehrter bzw. gestörter Sekretion von Bronchialschleim (Hyperkrinie bzw. Dyskrinie) und Bronchospasmen (Bronchokonstriktion).

Remodeling der Atemwege

Aufgrund der anhaltenden Entzündung der Bronchialschleimhaut kommt es im Verlauf der Erkrankung zu einem Remodeling der Bronchialwände. Das Remodeling umfasst unter anderem eine Hypertrophie der glatten Muskulatur, eine Verdickung der subepithelialen Basalmembran, eine Hyperplasie der Drüsenzellen und eine subepitheliale Fibrosierung. Darüber hinaus entwickelt sich eine Hypervaskularisierung der Bronchialschleimhäute und eine Chondropathie der bronchialen Knorpelspangen. Je länger ein Asthma bronchiale besteht und je unzureichender es antiinflammatorisch therapiert wird, desto ausgeprägter ist das Remodeling der Atemwege.

Symptome

Die Symptome des Asthma bronchiale können sporadisch, saisonal oder ganzjährig auftreten. Die Leitsymptome sind:

Beim Asthmaanfall sitzt der Patient typischerweise schwer atmend (dyspnoisch) auf einem Stuhl oder auf dem Bett und stützt dabei die Arme auf, um auch die Atemhilfsmuskulatur in Anspruch zu nehmen. Diese Haltung wird auch als Kutschersitz bezeichnet. Dabei ist die Ausatmungsphase (Exspiration) deutlich verlängert. Bei Erschöpfung des Patienten kann es zusätzlich zum so genannten respiratorischen Alternans kommen.

Als weitere Symptome können bei einem schweren Asthmaanfall ("Status asthmaticus") auch noch folgende Krankheitszeichen auftreten:

Zyanose, z.B. bläulich verfärbte Lippen
Überblähter Thorax
Erschöpfung
Verwirrtheit
Rastlosigkeit

Diagnostik

Die Diagnose "Asthma bronchiale" kann man häufig schon aus der typischen Symptomatik ableiten. Die diagnostischen Maßnahmen umfassen unter anderem:

Körperliche Untersuchung

Inspektion: Fassthorax, Harrison-Furche, Zyanose
Auskultation: Giemen, Brummen, Pfeifen, verlängertes Exspirium. Bei schwerer Obstruktion ist das Atemgeräusch sehr leise.
Perkussion: Überblähung, hypersonorer Klopfschall

Bei schwerer Atemnot (v.a. im Kindesalter) sieht man thorakale Einziehungen, v.a. im Bereich des Jugulum, der Interkostalräume und epigastrisch.

Lungenfunktionsdiagnostik

Die Lungenfunktionsdiagnostik umfasst typischerweise:

Spirometrie: Die Darstellung der vollständigen Fluss-Volumen-Kurve ist die Basis der Funktionsdiagnostik. Das Verfahren ist von der Mitarbeit des Patienten abhängig. Der höchste Wert aus mindestens drei Bestimmungen wird verwendet. Ggf. sind zusätzlich weniger mitarbeitsabhängige Methoden heranzuziehen (z.B. Bodyplethysmographie).
Pulsoximetrie
Bodyplethysmographie
- Bei Patienten mit nachgewiesener Atemwegsobstruktion soll zur Bestätigung der Diagnose zunächst ein Reversibilitätstest mit kurzwirkenden Beta-2-Sympathomimetika (SABA) durchgeführt werden.
- Im Falle eines Nichtansprechens auf SABA soll die Reaktion der FEV1 auf inhalative Glukokortikoide (ICS) in einer stabilen Phase der Erkrankung durch eine zweimal tägliche Inhalation einer hohen ICS-Dosis über mindestens vier Wochen geprüft werden.

Allergiediagnostik

Allergien stellen die häufigste Ursache des Asthmas im Kindes- und Jugendalter dar und sind auch im Erwachsenenalter häufig. Deshalb soll in allen Altersgruppen bei allen Asthmapatienten mit positiver Anamnese eine allergologische Stufendiagnostik durchgeführt werden. Die allergologische Stufendiagnostik besteht bei Asthma aus:

Allergieanamnese, einschließlich Berufsanamnese (ggf. Fragebogen).
Nachweis der allergenspezifischen, Immunglobulin E (IgE) vermittelten Sensibilisierung mittels
- Prick-Hauttest oder
- Bestimmung des spezifischen IgE
- ggf. allergenspezifischen Organprovokationstests (nasal, bronchial, arbeitsplatzbezogen).

Röntgendiagnostik

Röntgen-Thorax

Labor

Die laufende Überprüfung der Lungenfunktion kann anhand des PEF-Wertes auch durch den Patienten selbst mit Hilfe eines Peak-Flow-Meters erfolgen.

Differentialdiagnose

COPD
Alpha-1-Antitrypsin-Mangel
Gastroösophageale Refluxkrankheit
Sarkoidose
Obstruktion durch Fremdkörper (vor allem bei Kindern)
Weitere Erkrankungen mit dem Symptom Dyspnoe

Therapie

Neben der Allergenkarenz, die aber nur selten praktisch durchführbar ist, umfasst die Behandlung des Asthma bronchiale vor allem medikamentöse Maßnahmen. Während früher die Bronchodilatation der wichtigste Fokus war, ist heute das primäre Ziel, die Entzündungsreaktion so zu minimieren, dass die pathophysiologischen Umbauvorgänge in der Lunge verzögert werden. Als Medikamente kommen zum Einsatz:

Glukokortikoide (inhalativ)
Betasympathomimetika (inhalativ)
Methylxanthine (Theophyllin)
Leukotrienantagonisten
Mastzellstabilisatoren (Cromoglicinsäure, Nedocromil, Lodoxamid) (seltener)

In den leichteren Krankheitsstadien werden die Medikamente meist in Form von Dosieraerosolen appliziert. In späteren Stadien der Erkrankung ist oft zusätzlich die orale Gabe oder - vor allem im Asthmaanfall - die i.v.-Applikation notwendig.

siehe auch: Asthma-Stufentherapie, Asthma bronchiale bei Kindern