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Asthma-Stufentherapie

1 Definition

Unter der Asthma-Stufentherapie versteht man den systematischen Einsatz medikamentöser Therapieverfahren in Abhängigkeit von der erreichten Kontrolle der Asthmasymptome.

Hinweis: Früher wurde die Stufentherapie am Schweregrad des Asthmas orientiert. Die entsprechenden Bezeichnungen für die entsprechenden Stufen sind hier noch mit aufgeführt.

2 Vorgehen

Entscheidend für die Einordnung in die verschiedenen Stufen ist das Maß der Kontrolle der Asthmasymptome, das mit der jeweiligen Medikation erzielt wird. Man unterscheidet "kontrolliertes", "teilweise kontrolliertes" und "unkontrolliertes" Asthma. Die Kriterien für die Einordnung sind in der folgenden Tabelle aufgeführt:[1]

Kriterium Kontrolliertes Asthma
(alle Kriterien erfüllt)
Teilweise kontrolliertes Asthma
(1-2 Kriterien innerhalb einer Woche erfüllt
Unkontrolliertes Asthma
Symptome tagsüber ≤ 2x/Woche
-> nein
≥ 2x/Woche
-> ja
Drei oder mehr Kriterien des "teilweise kontrollierten Asthmas" in einer Woche erfüllt
Einschränkung von Alltagsaktivitäten nein ja
Nächtliche Symptome nein ja
Einsatz einer Bedarfsmedikation ≤ 2x/Woche
-> nein
≥ 2x/Woche
-> ja
Lungenfunktion (PEF oder FEV1) normal < 80% des Sollwerts (FEV1) oder des persönlichen Bestwerts (PEV)
Exazerbation nein eine oder mehrere pro Jahr eine pro Woche

2.1 Stufe 1

Früher: Intermittierendes Asthma

2.2 Stufe 2

Früher: Geringgradiges persistierendes Asthma

  • Bedarfstherapie: Inhalatives, kurz wirksames Beta-2-Sympathomimetikum
  • Dauertherapie: Inhalatives Kortikosteroid (ICS) in niedriger Dosierung.

Als zusätzliche Alternative bei Kindern:

2.3 Stufe 3

Früher: Mittelgradig persistierendes Asthma

  • Bedarfstherapie: Inhalatives, kurz wirksames Beta-2-Sympathomimetikum
  • Dauertherapie, einzeln oder in Kombination (SMART):
    • Inhalatives Kortikosteroid in niedriger bis mittlerer Dosierung
    • Inhalatives, lang wirksames Beta-2-Sympathomimetikum (LABA)

In begründeten Fällen als Alternativen oder zusätzlich:

  • Dosissteigerung des ICS
  • Leukotrienantagonisten (LTRA)
  • Retardiertes orales Beta-2-Sympathomimetikum.

Alternativ zu LABA können nach dem Stufentherapieschema 2017 lang wirksame Anticholinergika (LAMA), z.B. Tiotropium gegeben werden. Theophyllin soll niedrig dosiert nur noch in begründeten Fällen zum Einsatz kommen.

2.4 Stufe 4

Früher: Schweres persistierendes Asthma

  • Bedarfstherapie: Inhalatives, kurz wirksames Beta-2-Sympathomimetikum
  • Dauertherapie, einzeln oder in Kombination:
    • Inhalatives Kortikosteroid in hoher Dosierung
    • Inhalatives, lang wirksames Beta-2-Sympathomimetikum (LABA)

Zusätzliche Optionen:

  • Retardiertes Theophyllin
  • Systemische Kortikosteroide (intermittierend oder dauerhaft) in der niedrigsten noch effektiven Dosis.
  • Omalizumab
  • Leukotrienantagonisten (LTRA)

2.5 Stufe 5

Früher: -

3 Allgemeine Therapieleitsätze

  • Für jede Therapiestufe ist der Einsatz eines rasch wirkenden Beta-2-Sympathomimetikums als Bedarfsmedikament vorgesehen, um akut auftretende Symptome zu behandeln. Die Reduktion des Bedarfs raschwirkender Beta-2-Sympathomimetika ist ein wichtiges Ziel der Asthmakontrolle und gleichzeitig auch ein Kriterium für den Erfolg der Therapie.
  • In den Stufen 2-5 wird der bedarfsorientierte Einsatz eines Bronchodilatators mit einer regelmäßigen Langzeittherapie kombiniert. Die Therapie mit ICS ist in den Therapiestufen 2-5 die Basis der Langzeittherapie
  • Bei bisher unbehandelten Patienten mit Kriterien eines teilweise kontrollierten Asthmas (z.B. intermittierend bis geringgradig) sollte die Langzeittherapie in der Regel auf Stufe 2 begonnen werden. Bei bisher unbehandelten Patienten mit Kriterien eines unkontrollierten Asthmas (mittel- bis schwergradig) sollte die Langzeittherapie mindestens auf Stufe 3 begonnen werden.
  • In Stufe 2 soll bevorzugt ein niedrigdosiertes ICS angewandt werden.
  • Bei Kindern und Jugendlichen soll in Stufe 3 entweder die Monotherapie mit einem ICS im mittleren Dosisbereich oder die Kombinationstherapie aus niedrig- bzw. mitteldosiertem ICS mit LTRA oder LABA angewandt werden. Bei Kleinkindern sollen in Stufe 3 die LTRA und bei Schulkindern und Jugendlichen die LABA bevorzugt zum Einsatz kommen. Eine Kombinationstherapie aus niedrigdosiertem ICS plus LABA kommt nur in Frage, wenn diese Kombination vorübergehend angesetzt wird (z. B. im Verlauf respiratorischer Infektionen) oder wenn eine ICS-Therapie in mittlerer Dosierung mit unerwünschten Arzneimittelwirkungen assoziiert ist.
  • Bei Erwachsenen soll in Stufe 3 entweder ein ICS in mittlerer Dosis oder eine Kombination aus einem niedrigdosierten ICS und einem LABA eingesetzt werden.
    Minderheitsvotum DAL/DGP: Bei Erwachsenen soll in Stufe 3 bevorzugt die Kombination aus niedrigdosiertem ICS und einem LABA angewandt werden.
  • Bei Erwachsenen soll in Stufe 4 bevorzugt die Kombination aus einem ICS im mittleren oder hohen Dosisbereich und einem LABA angewandt werden. Bei Kindern und Jugendlichen soll in Stufe 4 eine Kombinationstherapie aus sowohl LTRA als auch LABA mit mittel- bis hochdosiertem ICS als Alternative zur Monotherapie mit hochdosierten ICS empfohlen werden.
  • Seit vielen Jahren werden die möglichen Gefahren der Asthmabehandlung mit Beta-2-Sympathomimetika diskutiert. Aktuell wird die Sicherheit der Arzneimitteltherapie mit LABA besonders kritisch reflektiert. Die Anwendung von LABA wird mit einem erhöhten Risiko für schwere Exazerbationen von Asthmasymptomen assoziiert, welche zu Hospitalisationen bei Kindern und Erwachsenen und zum Tod von einigen Patienten führen können. Aus diesem Grunde gibt es besondere Hinweise für die Asthmabehandlung mit LABA, wie z.B. das Vermeiden einer Langzeitmonotherapie mit einem LABA (d.h. ohne gleichzeitige Anwendung eines antientzündlich wirkenden Antiasthmatikums wie einem ICS).
  • Es soll keine Langzeitmonotherapie mit einem inhalativen langwirkenden Beta-2-Sympathomimetikum (Formoterol, Salmeterol) durchgeführt werden.
  • Die Langzeittherapie mit systemischen Glukokortikoiden soll wegen der Gefahr schwerer Nebenwirkungen in Stufe 5 nur dann empfohlen werden, wenn trotz des kombinierten Einsatzes der verschiedenen Therapieoptionen in der vorherigen Stufe die Asthmakontrolle unzureichend ist. Asthmapatienten sollen darauf hingewiesen werden, dass jede Beendigung einer Langzeittherapie mit entweder oralen oder inhalativen Glucokortikoiden eine Gefährdungssituation darstellt. Die Patienten sollen in dieser Phase engmaschig überwacht werden. Es soll auf das Risiko einer eigenmächtigen Beendigung der Therapie hingewiesen werden.
  • Die Anti-IgE-Behandlung ist eine zusätzliche Option bei Erwachsenen und Kindern ab sechs Jahren mit schwerem persistierendem IgE-vermittelten allergischem Asthma, für die folgende Einschränkungen gelten:
    • positiver Hauttest oder in-vitro-Reaktivität gegen ein ganzjährig auftretendes Aeroallergen und
    • eingeschränkte Lungenfunktion (FEV1 < 80 %)² und
    • häufige Symptome tagsüber oder nächtliches Erwachen wegen asthmatischer Beschwerden und
    • mehrfach dokumentierte, schwere Asthmaexazerbationen trotz täglicher Therapie mit hochdosierten ICS und LABA und
    • IgE-Serumkonzentration unter Berücksichtigung des Körpergewichts im therapierbaren Bereich.
    • Die Behandlung mit Omalizumab sollte von in der Versorgung von Patienten mit schwerem Asthma erfahrenen Fachärzten beziehungsweise in entsprechenden Zentren erfolgen.

(² Dieses Kriterium gilt nur bei Jugendlichen ab 12 Jahren und Erwachsenen.)

4 Quellen

  1. Nationale VersorgungsLeitlinie Asthma, 2. Auflage, Kurzfassung

Fachgebiete: Pneumologie

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