Geburtshilfliche Analgesie und Anästhesie

Die anästhesiologische Betreuung Schwangerer unterscheidet sich wesentlich von der anderer Patienten. Physiologische Veränderungen, wie die verminderte funktionelle Residualkapazität, ein erhöhtes Aspirationsrisiko sowie das Vena-cava-Kompressionssyndrom in Rückenlage prägen das Vorgehen. Zudem werden stets zwei Individuen – Mutter und Kind – berücksichtigt, sodass auch die diaplazentare und über die Muttermilch vermittelte Wirkstoffübertragung eine Rolle spielt.

Die Empfehlungen sind in der S1-Leitlinie „Die geburtshilfliche Analgesie und Anästhesie" der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) in Zusammenarbeit mit der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) zusammengefasst.^[1]

Für die Schmerztherapie unter der Geburt stehen rückenmarknahe und systemische Verfahren zur Verfügung. Rückenmarknahe Verfahren gelten als wirksamste Methode der geburtshilflichen Analgesie.

Zentrales Verfahren ist die Periduralanästhesie (PDA). Verwendet werden niedrig dosierte Lokalanästhetika in Kombination mit einem Opioid, um den synergistischen Effekt beider Substanzgruppen zu nutzen und die motorische Blockade möglichst gering zu halten.^[1] Zur Aufrechterhaltung wird die patientinnenkontrollierte Epiduralanalgesie (PCEA) als Standard eingesetzt, entweder als intermittierende Bolusgabe (top ups) oder in Kombination mit einer basalen Hintergrundinfusion. Eine ausschließlich kontinuierliche Infusion mit fixer Rate soll nicht angewendet werden, da sie mit höherem Lokalanästhetikaverbrauch und schlechterer Analgesiequalität einhergeht.^[1]

Weitere Applikationskonzepte und Techniken sind:

• programmierte intermittierende epidurale Bolusgaben (PIEB) mit größeren Boli in größeren Zeitintervallen
• die kombinierte Spinal-Epidural-Analgesie (CSE) mit etwas schnellerem Wirkeintritt und seltener einseitigen Blockaden
• die „dural puncture epidural" (DPE), bei der die Dura mit einer feinen Spinalnadel perforiert wird, ohne intrathekal zu injizieren, was die peridurale Ausbreitung beschleunigt

Bei rückenmarknahen Verfahren werden neben dem intrathekal zugelassenen Morphin auch die synthetischen Opioide Sufentanil und Fentanyl eingesetzt. Ihre intrathekale Anwendung ist ein etablierter Off-Label-Use.

Als Lokalanästhetika werden bevorzugt Bupivacain und Ropivacain eingesetzt, da nur ein geringer Anteil dieser Substanzen von der Mutter auf das Kind übertritt (fetomaternaler Konzentrationsquotient ca. 0,3 bzw. 0,2). Ropivacain hat Bupivacain als Standard weitgehend abgelöst, da es eine ausgeprägtere Differenzialblockade mit geringerer motorischer Blockade sowie eine geringere Kardiotoxizität aufweist. Lidocain, Mepivacain und Prilocain sind stärker plazentagängig und werden zur geburtshilflichen Analgesie nicht bevorzugt.

Für die Erhaltungsanalgesie werden sehr niedrig konzentrierte Lösungen mit Opioidzusatz verwendet. Gebräuchliche Konzentrationen und Einstellungen sind:

Pro auszuschaltendem Segment werden bei Schwangeren etwa 1 ml Lokalanästhetikum benötigt (bei Nichtschwangeren ca. 1,5 ml) – in der Praxis liegt der Bedarf jedoch oft höher, da die Katheterspitze meist bei L2/L3 und damit unterhalb der auszuschaltenden Segmente liegt.

Die niedrigste noch wirksame Konzentration liegt bei etwa 0,0625 % Bupivacain bzw. 0,1 % Ropivacain. In der Eröffnungsphase kann eine alleinige peridurale Gabe von 7,5–10 µg Sufentanil ausreichen. Für epidurales Sufentanil gilt eine Maximaldosis von 30 µg pro Geburt, die bei Bedarf überschritten werden kann. Eine formale Testdosis ist bei sehr niedrig konzentrierten Lösungen nicht erforderlich, sofern fraktioniert appliziert wird und die Einzelboli das Volumen einer Testdosis nicht überschreiten.

Hinweis: Diese Dosierungsangaben können Fehler enthalten. Ausschlaggebend ist die Dosierungsempfehlung in der Herstellerinformation.

Als „walking epidural" bezeichnet man eine PDA mit erhaltener mütterlicher Sensibilität und Motorik, erreicht durch niedrig konzentrierte Lokalanästhetika mit peripheren Opioiden. Sie ermöglicht der Gebärenden das Einnehmen verschiedener Positionen und das Umhergehen, was insbesondere in der Eröffnungsphase vorteilhaft ist. Voraussetzungen sind ein unauffälliger Geburtsverlauf, ein unauffälliges CTG, eine stabile Hämodynamik sowie erhaltene Muskelkraft. Eine Sturzprophylaxe (z.B. in Form von begleitetem Gehen) ist erforderlich.

Können oder wollen Patientinnen kein rückenmarknahes Verfahren in Anspruch nehmen, wird eine vergleichbar wirksame Alternative angeboten. Mittel der Wahl ist die Remifentanil-PCIA (patientenkontrollierte intravenöse Analgesie), die gegenüber anderen, längerwirksamen Opioiden bevorzugt wird.^[1] Aufgrund des Risikos einer atemdepressiven Wirkung erfordert sie eine kontinuierliche 1:1-Überwachung durch eine geschulte Person sowie kontinuierliche Pulsoxymetrie und CTG-Kontrolle. Typische Dosierungen sind ca. 20 µg pro Bolus. Es handelt sich um einen Off-Label-Use.

Cave: Eine erforderliche Dosissteigerung auf 30–40 µg Remifentanil pro Bolus kann auf eine geburtsmechanische Fehleinstellung hinweisen.

Als weitere Option zur systemischen Schmerzlinderung steht die inhalative Analgesie mit Lachgas (Distickstoffmonoxid) zur Verfügung. In Deutschland wird ein gebrauchsfertiges äquimolares Gemisch aus 50 % Lachgas und 50 % Sauerstoff verwendet, das die Gebärende selbstständig über eine Maske oder ein Mundstück mit bedarfsgesteuertem Ventil inhaliert. Vorteilhaft sind der rasche Wirkeintritt und das schnelle Abfluten. Da die maximale Wirkung erst nach etwa 30 Sekunden bis 3 Minuten eintritt, sollte das Gemisch bereits vor Beginn der Wehe eingeatmet werden. Die analgetische Wirksamkeit ist geringer als bei rückenmarknahen Verfahren. In Deutschland wird das Verfahren zudem deutlich seltener eingesetzt als in anderen europäischen Ländern.^[2] Zum Schutz des Personals ist eine Narkosegasabsaugung erforderlich.

Die Sectio caesarea kann in Regionalanästhesie oder in Allgemeinanästhesie durchgeführt werden. Die Sectiorate lag 2023 in Deutschland bei 34 %.^[1] Zwischen rückenmarknaher Regionalanästhesie und Allgemeinanästhesie besteht nach aktueller (2026) Datenlage bezüglich der mütterlichen Letalität und vieler weiterer Outcomeparameter kein statistisch signifikanter Unterschied mehr. Es gibt jedoch weiterhin Hinweise auf eine höhere Sicherheit der rückenmarknahen Verfahren für Mutter und Kind, sodass die Regionalanästhesie – und dabei insbesondere die Spinalanästhesie – das bevorzugte Verfahren zur Sectio caesarea bleibt. Die Allgemeinanästhesie ist im Wesentlichen Notfallindikationen (z.B. Notsectio) sowie Kontraindikationen gegen ein rückenmarknahes Verfahren oder einem entsprechenden Wunsch der Frau (z.B. bei großer Angst) vorbehalten.

Die Spinalanästhesie (SpA) ist das häufigste Anästhesieverfahren zur Sectio caesarea in Deutschland und bei primärer wie sekundärer Sectio ohne liegenden Periduralkatheter das Verfahren der Wahl.^[1] Vorteile sind ein schneller Wirkeintritt, einfache Durchführung und hohe Kosteneffektivität. Sie eignet sich – anders als eine neu anzulegende PDA – auch für die dringliche oder ggf. auch Notfall-Sectio.

Empfohlen wird eine Kombination aus Bupivacain oder Ropivacain mit einem Opioid, wobei hyperbares gegenüber isobarem Bupivacain vorteilhaft ist. Angestrebt wird eine sensible Blockade bis etwa Th5. Bevorzugt werden niedrig dosierte Verfahren, bei denen die reduzierte Lokalanästhetikamenge durch ein intrathekales Opioid ergänzt wird. Dies senkt die Inzidenz von Hypotonie, Übelkeit und Erbrechen. Ropivacain ist zur Spinalanästhesie bei Schwangeren nicht zugelassen.

Cave: Ropivacain 1 % und Bupivacain 0,75 % sind in der Geburtshilfe nicht zugelassen; für die zur Sectio erforderliche motorische Blockade werden Ropivacain 0,75 % bzw. Bupivacain 0,5 % verwendet.

Eine PDA kommt vor allem zum Einsatz, wenn bei sekundärer Sectio bereits ein suffizienter Periduralkatheter liegt, der zügig aufgespritzt werden kann. Die CSE bietet sich an, wenn der Katheter auch zur postoperativen Schmerztherapie genutzt werden soll.

Eine relevante Komplikation ist die unzureichende Wirksamkeit der Regionalanästhesie: Die Prävalenz einer inadäquaten Analgesie beträgt nach Spinalanästhesie etwa 10 %, nach PDA rund 30 %; eine Konversion zur Vollnarkose ist jedoch nur selten (ca. 0,1 %) erforderlich.^[1]

Hinweis: Diese Dosierungsangaben können Fehler enthalten. Ausschlaggebend ist die Dosierungsempfehlung in der Herstellerinformation.

Die häufigste Komplikation der rückenmarknahen Regionalanästhesie zur Sectio caesarea ist die spinalinduzierte mütterliche Hypotonie, die bei bis zu 80 % der Patientinnen auftritt. Zu ihrer Prophylaxe und Therapie sind Noradrenalin und Phenylephrin die bevorzugten Vasopressoren. Ephedrin sowie Cafedrin/Theodrenalin (Akrinor) können ebenfalls eingesetzt werden.^[1] Der Vasopressor wird bereits mit der Anlage der Spinalanästhesie prophylaktisch – als Bolus oder kontinuierliche Infusion – begonnen.^[1] Ephedrin gilt nicht mehr als Mittel der ersten Wahl, da es häufiger mit einer fetalen Azidose einhergeht.

Die Flüssigkeitstherapie mit Kristalloiden erfolgt als Coloading, also während bzw. unmittelbar nach Anlage der Spinalanästhesie und nicht als vorherige Prähydratation. Die Anlage des Regionalanästhesieverfahrens darf hierfür nicht verzögert werden.^[1] Eine alleinige Infusionstherapie kann die Hypotonie jedoch nicht sicher verhindern und ersetzt den Vasopressor nicht. Ergänzend wirken die Linksseitenlagerung bzw. manuelle Uterusverschiebung hypotonievermindernd. Als zusätzliche Option wird in Studien die prophylaktische Gabe von Ondansetron (4–8 mg i.v. vor Anlage der Spinalanästhesie) diskutiert: Als 5-HT3-Rezeptorantagonist soll es über eine Hemmung des Bezold-Jarisch-Reflexes die Inzidenz von Hypotonie und Bradykardie senken. Die Evidenz hierzu ist uneinheitlich – mehrere Metaanalysen zeigen einen signifikanten, aber qualitativ niedrig bis moderat bewerteten Effekt, während einzelne randomisierte Studien (insbesondere mit höheren Dosen) keinen Nutzen zeigten.^[3]

Die Allgemeinanästhesie kann bei Notfallindikationen sowie bei psychosozialer Indikation (etwa massive Angst oder Traumatisierung) das geeignetste Verfahren darstellen. Aufgrund des erhöhten Aspirationsrisikos und potenziell erschwerter Atemwegsverhältnisse in der Schwangerschaft kommt dem Atemwegsmanagement und der Vermeidung einer Awareness besondere Bedeutung zu.

Da Schwangere ab dem zweiten Trimenon als nicht nüchtern gelten, wird die Allgemeinanästhesie stets als Intubationsnarkose mittels Rapid Sequence Induction (RSI) durchgeführt. Eine elektive Masken- oder Larynxmaskennarkose ist wegen des fehlenden Aspirationsschutzes zu vermeiden.^[4] Vor dem Hautschnitt wird eine perioperative Antibiotikaprophylaxe verabreicht.

Zur Narkoseeinleitung werden Propofol oder Thiopental verwendet.^[4] Ergänzend kann Esketamin eingesetzt werden, das die hämodynamische Stabilität verbessert und das Awarenessrisiko senkt; bei Prä- und Eklampsie ist es zu vermeiden. Die Intubation erfolgt nach Gabe eines schnell wirksamen Muskelrelaxans (Succinylcholin oder Rocuronium). Wegen des im Vergleich zu anderen Eingriffen erhöhten Awarenessrisikos wird ein Inhalationsanästhetikum bereits mit bzw. unmittelbar nach der Induktion verwendet, da die Narkose bis zur Abnabelung bewusst opioidfrei geführt wird.^[4] Erst nach der Abnabelung werden ein Opioid (z.B. Sufentanil) sowie ggf. ein nichtdepolarisierendes Muskelrelaxans ergänzt, damit sie das Neugeborene nicht beeinträchtigen. Unmittelbar nach der Abnabelung werden Uterotonika verabreicht (Mittel der ersten Wahl Oxytocin; bei Uterusatonie Sulproston oder Carbetocin).

siehe auch: Notfallnarkose und schwieriger Atemweg

Die Aspirationsinzidenz in der Geburtshilfe ist mit 0,07–0,094 % niedrig.^[1] Bei unkomplizierter vaginaler Geburt ist die Aufnahme klarer, kalorienhaltiger Getränke gestattet; ohne unmittelbar drohende Sectio caesarea ist auch feste Nahrung möglich. Vor einer elektiven Sectio gelten bei Patientinnen ohne zusätzliches Aspirationsrisiko die üblichen Nüchternheitsgrenzen von sechs Stunden für feste Nahrung und zwei Stunden für klare Flüssigkeiten. Zur medikamentösen Aspirationsprophylaxe kommen H2-Rezeptorantagonisten, Protonenpumpeninhibitoren, Metoclopramid und Natriumcitrat zum Einsatz.

Die Sectio caesarea zählt zu den schmerzhaftesten operativen Eingriffen. Die postoperative Analgesie soll einem multimodalen „around-the-clock"-Konzept mit festen Applikationsintervallen folgen und neuraxiale mit systemischen und lokalen Verfahren kombinieren.^[1] Basis ist die intrathekale Gabe eines Opioids (Sufentanil oder Fentanyl) , ggf. zusammen mit Morphin (50–100 µg) im Rahmen der Spinalanästhesie.

Ergänzend werden ein NSAR als feste Basismedikation, einmalig Dexamethason i.v. nach der Abnabelung sowie bei Bedarf orales Oxycodon eingesetzt. Als regionalanästhesiologische Ergänzung – insbesondere nach Allgemeinanästhesie oder ohne intrathekale Opioidgabe – kommen Wundinfiltration, TAP-Block oder Quadratus-lumborum-Block in Betracht. Bei der Auswahl ist stets der Übergang der Wirkstoffe in die Muttermilch zu beachten.

Der postpunktionelle Kopfschmerz ist eine belastende Komplikation rückenmarknaher Verfahren. Er tritt typischerweise innerhalb von fünf Tagen nach einer duralen Punktion auf, ist lageabhängig (Verstärkung beim Aufrichten, Besserung im Liegen) und geht häufig mit Nackensteifigkeit, Tinnitus oder Hörstörungen einher. Bei unzureichendem Ansprechen auf konservative und pharmakologische Maßnahmen wird frühzeitig ein epiduraler Eigenblutpatch (EBP) angeboten.^[1]

• Striebel HW. Die Anästhesie: Grundlagen und Praxis. Stuttgart: Georg Thieme Verlag; 2019. ISBN 978-3-13-243960-3.