Rheumatoide Arthritis

Die rheumatoide Arthritis hat eine weltweite Prävalenz von ungefähr 0,5 bis 1,0 %.^[1] Für Deutschland wird die Prävalenz bei Erwachsenen auf 0,8 bis 1,2 % geschätzt, was rund 700.000 Betroffenen entspricht.^[2] Die jährliche Inzidenz variiert zwischen 12 und 1.200 Fällen pro 100.000 Personen pro Jahr, abhängig vom Geschlecht und von der ethnischen Herkunft.^[3] Die RA zählt damit zu den häufigsten entzündlich-rheumatischen Erkrankungen, wird in der Häufigkeit unter den Arthritiden jedoch von der Gicht übertroffen. Frauen sind etwa dreimal so häufig betroffen wie Männer. Der Manifestationsgipfel liegt ungefähr zwischen dem 45. und 65. Lebensjahr. Familiäre Häufungen sind zu beobachten.

Die genauen Ursachen der rheumatoiden Arthritis sind derzeit (2026) nicht abschließend geklärt. Es handelt sich um eine Autoimmunerkrankung, bei der bestimmte körpereigene Gewebe (z.B. Gelenkknorpel) und Bindegewebe vom Immunsystem, nämlich von Antikörpern und Phagozyten angegriffen werden. Nach heutigem Verständnis entsteht die Erkrankung aus dem Zusammenspiel einer genetischen Prädisposition mit exogenen Faktoren.

Die rheumatoide Arthritis tritt familiär gehäuft auf und ist mit bestimmten MHC- bzw. HLA-Merkmalen assoziiert. Die Mehrheit der Patienten teilt ein kurzes Sequenzmotiv ("Shared Epitope"), das von mehreren HLA-DRB1-Allelen kodiert wird. In der kaukasischen, nordeuropäischen und nordamerikanischen Bevölkerung handelt es sich häufig um die Aminosäuresequenz-Variante "QKRAA", die hauptsächlich vom HLA-DRB1*04:01-Allel (HLA-DR4) kodiert wird. Darüber hinaus sind zwei weitere Sequenzvarianten bekannt, die u.a. von den HLA-DRB1-Allelen *01:01, *04:04, *04:05, *04:08 und *14:02 kodiert werden. Das Vorhandensein eines Shared Epitopes erhöht das Risiko für eine RA und für einen schwereren Krankheitsverlauf.^[4]

Der wichtigste bekannte exogene Risikofaktor ist das Rauchen. Es erhöht insbesondere das Risiko für eine seropositive RA und wirkt dabei mit dem Shared Epitope zusammen.^[5] Als Bindeglied gilt die vermehrte Citrullinierung von Proteinen an mukosalen Oberflächen, gegen die sich in der Folge ACPA richten. Diskutiert werden in diesem Zusammenhang auch eine Parodontitis durch Porphyromonas gingivalis sowie Veränderungen des Mikrobioms von Lunge und Darm.^[5] Autoantikörper lassen sich häufig bereits Jahre vor Auftreten der ersten Synovialitis nachweisen (präklinische Phase).

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Zentrales Ereignis ist eine persistierende Entzündung der Synovialis. Die Synovialmembran wird von T-Lymphozyten, B-Lymphozyten, Makrophagen und Plasmazellen infiltriert und hypertrophiert zu einem gefäßreichen Granulationsgewebe, dem Pannus. Dieser wächst vom Gelenkrand her über Knorpel und Knochen und führt zu den typischen Erosionen.

Getragen wird der Prozess von einem Netzwerk proinflammatorischer Zytokine, insbesondere TNF-α, Interleukin-6 und Interleukin-1. Sie aktivieren synoviale Fibroblasten, die Matrix-Metalloproteinasen freisetzen und damit den Knorpel abbauen. Über eine vermehrte Expression von RANKL werden zudem Osteoklasten aktiviert, was die periartikuläre Osteoporose und die ossäre Destruktion erklärt. Immunkomplexe aus Rheumafaktoren und ACPA verstärken die Entzündungsreaktion über Komplementaktivierung. Dieses Zytokinnetzwerk bildet die Grundlage moderner zielgerichteter Therapien.

In der Initialphase zeigen sich Allgemeinsymptome:

• Abgeschlagenheit
• Subfebrile Temperaturen
• Nachtschweiß
• Myalgien

Im weiteren Verlauf kommt es schließlich zu den typischen Manifestationen am Bewegungsapparat:

• Periphere Arthritis v.a. an kleinen Gelenken der Hände und Füße (außer DIP) mit typischerweise polyartikulärem, symmetrischem Verteilungsmuster
• Morgensteifigkeit der Gelenke von mindestens 60 Minuten Dauer
• Rheumaknoten (v.a. subkutan und an Sehnen)
• Karpaltunnelsyndrom
• Sulcus-ulnaris-Syndrom
• Baker-Zyste
• Ulnardeviation der Langfinger

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Schwere rheumatoide Arthritis der Hand

Extraartikulär manifestiert sich die Erkrankung vor allem an:

• Herz: Perikarditis, Perikarderguss, granulomatöse Myokarditis, Klappenveränderungen
• Lunge (siehe Hauptartikel: CTD-ILD)
  • interstitielle Lungenerkrankung bei 5 bis 10 % der Fälle; meist mit UIP-Muster
  • kleine Atemwege: follikuläre Bronchiolitis, Bronchiolitis obliterans
  • große Atemwege: Bronchiektasie
  • nekrobiotische pulmonale Rheumaknoten
• Pleura: Pleuritis, Pleuraerguss
• Leber: erhöhte Leberenzyme
• Niere: selten Glomerulonephritis
• Auge: Keratokonjunktivitis sicca, Skleritis, Episkleritis
• Gefäße: rheumatoide Vaskulitis, die selten und meist nach langjährigem schwerem Verlauf auftritt; ihre Klinik ist sehr variabel. Sie äußert sich primär an der Haut oder als Polyneuropathie.

Häufig besteht eine assoziierte Sjögren-Erkrankung.^[6]

Patienten mit rheumatoider Arthritis haben gegenüber der Allgemeinbevölkerung ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko. Metaanalysen zeigen für schwerwiegende kardiovaskuläre Ereignisse ein relatives Risiko von etwa 1,55. Eine anhaltend hohe Krankheitsaktivität steigert dieses Risiko zusätzlich, sodass die konsequente Kontrolle der Entzündungsaktivität zugleich eine kardiovaskuläre Präventionsmaßnahme darstellt.^[7]

Bei besonders schweren Verläufen oder in unbehandeltem Zustand kommt es zu einer zunehmenden Destruktion der Gelenke mit typischen Deformitäten und großen Einschränkungen der Beweglichkeit sowie der Mobilität.

Charakteristische Deformitäten der Hand werden als rheumatische Hand bezeichnet. Dazu gehören:

• Deviation der Finger nach ulnar
• Knopflochdeformität (PIP gebeugt, DIP überstreckt)
• Schwanenhalsdeformität (PIP überstreckt, DIP gebeugt)
• 90-90-Deformität (Daumengrundgelenk gebeugt, Endgelenk überstreckt)
• Atrophie der Musculi interossei
• Verkürzung der Handwurzel
• Nagelfalz-Vaskulitis

An den Füßen können ebenfalls Deformitäten auftreten. Dazu gehören:

• Hallux valgus
• Hammerzehen
• Krallenzehen

Ein Befall der Halswirbelsäule kann zu einer atlantoaxialen Instabilität mit Subluxation im Atlantoaxialgelenk führen. Weitere mögliche Spätkomplikationen sind die sekundäre AA-Amyloidose sowie eine Osteoporose, die durch Inflammation, Immobilität und Glukokortikoidtherapie begünstigt wird.

Cave: Vor einer Intubation oder Lagerung in Narkose muss bei langjähriger RA an eine atlantoaxiale Instabilität gedacht werden – eine unkontrollierte Reklination kann zur Myelonkompression führen.

Zu den Sonderformen zählen:

• Caplan-Syndrom: RA + Silikose
• Felty-Syndrom: schwere Form der RA mit Neutropenie und Splenomegalie
• verschiedene Formen der juvenilen idiopathischen Arthritis (JIA)

Die Basisdiagnostik bildet die klinische Untersuchung der betroffenen Körperpartien. Darüber hinaus stehen die Bildgebung und Laboruntersuchungen im Vordergrund. Bei Verdacht auf eine frühe RA ist die rechtzeitige Vorstellung beim Rheumatologen empfohlen, da der frühe Therapiebeginn prognostisch entscheidend ist.

• Inspektion und Palpation: Druckschmerz, prallelastische Schwellung, Überwärmung, Krepitation, Sehnenknoten
• Funktionsprüfung: aktive und passive Beweglichkeit (Neutral-Null-Methode), Bandstabilität, Muskelkraft
• Querdruckschmerz im Bereich der Finger- und Zehengrundgelenke (Gaenslen-Zeichen)

• Gelenksonographie: Nachweis von Synovialitis, Tendinitis, Bursitis und Zysten
• MRT: Nachweis eines Knochenmarksödems (Frühzeichen), von Inflammationen und Erosionen
• Skelettszintigrafie: Nachweis der Synovialitis bzw. Arthritis in den Frühaufnahmen
• Röntgen: Hände und Handgelenke, Vorfuß, Dens axis

siehe Hauptartikel: Rheumatoide Arthritis (Radiologie)

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• Erythrozytensedimentationsrate (BSG)
• C-reaktives Protein (CRP)
• Rheumafaktor (RF)
• Blutbild
  • Normo- oder mikrozytäre Entzündungsanämie
  • Leukozytose
  • Thrombozytose
• Ferritin als Akute-Phase-Protein
• CCP-Antikörper
• Synoviaanalyse

CCP-Antikörper sind Antikörper gegen citrullinierte Peptide. Sie werden auch als ACPA (Anti citrullinated peptide/protein antibodies) bezeichnet und sind spezifischer als der Rheumafaktor. Dadurch verbessern sie den serologischen Nachweis bedeutend. Für den Nachweis von CCP-Antikörpern werden eine Sensitivität von 62 bis 76 % und eine Spezifität von über 95 % angegeben.^[8]

Die rheumatoide Arthritis kann seropositiv oder seronegativ sein. Der Nachweis von Rheumafaktoren oder CCP-Antikörpern unterstützt die Diagnose; negative Ergebnisse schließen eine RA jedoch nicht aus. Die Bezeichnung „seropositive chronische Polyarthritis“ beschreibt deshalb nur die seropositive Form.^[8] Der Nachweis von CCP-Antikörpern und RF in Kombination hat einen sehr hohen positiven Vorhersagewert für eine rheumatoide Arthritis.

BSG und CRP korrelieren mit der entzündlichen Aktivität der Erkrankung und einem progressiv destruierenden Verlauf. Ein Rückgang der Werte unter Therapie weist auf einen guten therapeutischen Effekt hin und ist daher ein Surrogatparameter für die Unterdrückung der entzündlichen Gelenkdestruktion. Rheumafaktoren und die Höhe der CCP-Antikörper eignen sich dagegen nicht als Verlaufsparameter der entzündlichen Krankheitsaktivität. Blutdruck und Lipidprofil sind aufgrund des erhöhten kardiovaskulären Risikos regelmäßig zu kontrollieren.^[7]

Das American College of Rheumatology (ACR) hat 2010 gemeinsam mit der European League Against Rheumatism (EULAR) die sogenannten ACR/EULAR-Klassifikationskriterien definiert, anhand derer die Diagnose "Rheumatoide Arthritis" mithilfe eines Punktsystems gestellt werden kann:

Die Interphalangealgelenke, Metacarpophalangealgelenke, Metatarsophalangealgelenke und Handgelenke werden dabei als kleine Gelenke, Schultergelenk, Ellenbogengelenk, Hüftgelenk, Kniegelenk und Sprunggelenk als große Gelenke gewertet. In jeder Spalte wird dann der höchste erreichbare Punktwert vergeben. Eine RA liegt vor, wenn sich ein Punktwert ≥ 6 ergibt und gleichzeitig eine gesicherte Gelenkentzündung an typischer Stelle ohne andere erkennbare Ursache (z.B. Trauma, Arthrose) vorliegt.

Die älteren, nicht mehr gültigen ACR-Kriterien von 1987 legten die Diagnosekriterien wie folgt fest:

1. Morgensteifigkeit von mindestens 60 Minuten Dauer
2. Gelenkschwellungen oder Gelenkerguss an mindestens 3 Gelenkregionen
3. Arthritis der Hand- und/oder Fingergelenke
4. Symmetrischer Befall derselben Gelenke beider Körperhälften
5. Vorliegen von Rheumaknoten
6. Positiver Rheumafaktor und/oder ACPA im Serum
7. Gelenknahe Osteoporose oder Erosionen im Röntgen

Eine rheumatoide Arthritis lag demnach vor, wenn ein Patient mindestens 4 von 7 Kriterien erfüllte. Die ersten 4 Kriterien mussten über einen Zeitraum von mindestens 6 Wochen bestehen.^[9]

Abzugrenzen sind insbesondere:

• Psoriasisarthritis und weitere seronegative Spondylarthritiden
• Gicht und Chondrokalzinose
• Polymyalgia rheumatica, besonders bei Erstmanifestation im höheren Lebensalter
• Kollagenosen, v.a. systemischer Lupus erythematodes und Sjögren-Erkrankung^[6]
• virale Arthritiden (z.B. Parvovirus B19, Hepatitis C, Chikungunya-Fieber)
• aktivierte Fingerpolyarthrose mit Heberden- und Bouchard-Arthrose
• Lyme-Arthritis und reaktive Arthritis

Wegweisend sind das Befallsmuster, die Aussparung der distalen Interphalangealgelenke, der Serostatus und der Nachweis von Erosionen.

Unmittelbar nach gesicherter Diagnose wird eine krankheitsmodifizierende Therapie begonnen. Therapieziel ist eine anhaltende Remission, andernfalls zumindest eine niedrige Krankheitsaktivität. Die Krankheitsaktivität wird alle 1 bis 3 Monate kontrolliert; bei fehlender Besserung nach 3 Monaten bzw. fehlendem Erreichen des Therapieziels nach 6 Monaten wird die Therapie angepasst.^[10]

Aufgrund des erhöhten kardiovaskulären Risikos werden Gewichtsreduktion bei Adipositas, regelmäßige körperliche Aktivität und Rauchstopp empfohlen.^[7] Die kardiovaskuläre Risikoabschätzung erfolgt mindestens alle fünf Jahre, bei Hochrisikopatienten jährlich.

Grundlage der Behandlung sind die Basistherapeutika (Disease modifying antirheumatic drugs, DMARDs), die nach Herstellungsweise und Angriffspunkt eingeteilt werden:

Ergänzend werden symptomatisch Glukokortikoide sowie Analgetika und NSAIDs eingesetzt, letztere als unselektive Cyclooxygenase-Hemmer (Ibuprofen, Diclofenac, Naproxen) oder als selektive COX-2-Hemmer (Coxibe, z.B. Etoricoxib). Ältere Substanzen wie Azathioprin, Ciclosporin A, Penicillamin, Cyclophosphamid und Goldpräparate haben in der Therapie der RA heute keine Bedeutung mehr.

Erstlinientherapie ist Methotrexat, initial 15 mg pro Woche mit Steigerung auf bis zu 25 mg pro Woche, kombiniert mit einer Folsäuresubstitution 24 bis 48 Stunden nach MTX-Gabe. Bei Kontraindikation oder frühzeitiger Unverträglichkeit werden Leflunomid oder Sulfasalazin eingesetzt.^[10]

Hinweis: Diese Dosierungsangaben können Fehler enthalten. Ausschlaggebend ist die Dosierungsempfehlung in der Herstellerinformation.

Glukokortikoide werden ausschließlich kurzfristig als Überbrückungstherapie zu Therapiebeginn oder bei Umstellung eines csDMARD gegeben. Sie müssen rasch reduziert und in der Regel innerhalb von 3 Monaten, spätestens nach 6 Monaten, beendet werden. Bei ausgeprägter Monarthritis kann eine intraartikuläre Injektion erfolgen.^[10]

Spricht die Erkrankung auf Methotrexat in optimierter Dosis nach 3 bis 6 Monaten nicht ausreichend an, erfolgt regelhaft die Eskalation mit einem Biologikum. Alternativ wird nach individueller Risikoabwägung ein JAK-Inhibitor eingesetzt.

b/tsDMARDs werden möglichst mit Methotrexat kombiniert. Ist dies nicht möglich, werden IL-6-Rezeptorantagonisten oder JAK-Inhibitoren bevorzugt. Versagt das erste b/tsDMARD, kann sowohl auf ein anderes Wirkprinzip als auch auf eine weitere Substanz derselben Klasse gewechselt werden.^[10][11] Die Kombination mehrerer csDMARDs ist die Ausnahme.

Bei anhaltender Remission und nach Absetzen der Glukokortikoide wird die krankheitsmodifizierende Therapie kontrolliert deeskaliert, etwa durch Dosisreduktion oder Intervallverlängerung. Ein vollständiges Absetzen wird nicht empfohlen, da es häufig zum Rezidiv führt.^[10]

Cave: JAK-Inhibitoren sollen bei Patienten ab 65 Jahren, bei Rauchern und ehemaligen Langzeitrauchern sowie bei erhöhtem kardiovaskulärem oder Malignomrisiko nur angewendet werden, wenn keine geeignete Behandlungsalternative zur Verfügung steht.^[12]

Vor Einleitung einer b/tsDMARD-Therapie werden eine latente Tuberkulose sowie eine Hepatitis B- und Hepatitis C-Infektion ausgeschlossen und der Impfstatus überprüft. Unter csDMARDs sind regelmäßige Kontrollen von Blutbild, Transaminasen und Nierenfunktion erforderlich. Die Elimination von Methotrexat wird durch die gleichzeitige Einnahme nicht-steroidaler Antirheumatika gehemmt, wodurch dessen toxische Wirkung verstärkt werden kann.

• Krankengymnastik, Sporttherapie
• Massage

• Verbesserung der Beweglichkeit, Kraft und Geschicklichkeit
• Erhalt der Selbstständigkeit im Alltag

• Kälteanwendungen
• Wärmetherapie

• Hilfsmittel (z.B. AUD-Schiene)
• Orthopädische Schuhversorgung

In der Frühphase kann eine Synovektomie den Krankheitsbeginn günstig beeinflussen. Eine weitere Therapieoption ist die Durchführung einer Radiosynoviorthese (RSO) – vor allem bei therapieresistenten Beschwerden oder länger bestehenden Monarthritiden.

Bei Versagen aller anderen Maßnahmen stellen chirurgische Rekonstruktionen (z.B. Arthrodese, Arthroplastik) eine Alternative dar.

Die Erkrankung zeigt einen schubweisen, progredienten Verlauf. Ohne adäquate Behandlung kann sie zur Zerstörung der Gelenke und zu schwerwiegenden Behinderungen bis zur Invalidität führen.

Eine frühe und effektive Behandlung erfordert eine regelmäßige Erfassung und Dokumentation der Krankheitsaktivität und des Verlaufs. Dazu hat sich in der Praxis als Standard der Disease Activity Score (DAS28) bewährt, in den verschiedene Parameter der Krankheitsaktivität eingehen. Es handelt sich um einen zusammengesetzten Score aus der Anzahl druckschmerzhafter und geschwollener Gelenke von insgesamt 28 beurteilten Gelenken, der Einschätzung der Krankheitsaktivität in den letzten 7 Tagen durch den Patienten selbst anhand einer visuellen Analogskala und der Erfassung der serologischen Entzündungszeichen (BSG in mm/h, CRP in mg/l). Werte < 2,6 sprechen für eine gut kontrollierte Erkrankung im Sinne einer Remission. Werte > 3,2 deuten auf eine nicht ausreichende Kontrolle der Krankheitsaktivität hin, die in der Regel eine Änderung der Therapie erfordert.

Weitere Scores zur Überprüfung der Krankheitsaktivität sind der Simplified Disease Activity Index (SDAI) und der Clinical Disease Activity Index (CDAI).

Darüber hinaus werden zur Verlaufskontrolle auch standardisierte Fragebögen zum Gesundheitszustand (Health Assessment Questionnaire (HAQ)) und zu krankheitsbedingten Funktionsstörungen (z.B. Funktionsfragebogen Hannover) eingesetzt.

Zur Dokumentation der radiologischen Progression sollte bei deutlich aktiver Erkrankung nach sechs und zwölf Monaten eine Nativaufnahme erfolgen. Danach wird eine jährliche Kontrolle empfohlen.

Die Prognose hat sich durch den frühen Einsatz krankheitsmodifizierender Substanzen deutlich verbessert. Bei rechtzeitigem Therapiebeginn ist eine anhaltende Remission bei einem relevanten Anteil der Patienten erreichbar. Die früher beschriebene Verkürzung der Lebenserwartung ist rückläufig. Unbehandelt oder bei verzögertem Therapiebeginn drohen dagegen Gelenkdestruktion, Funktionsverlust und ein hoher Grad an Erwerbsunfähigkeit.

Ungünstige Prognosefaktoren sind eine hohe Krankheitsaktivität, hochtitrige Rheumafaktoren oder ACPA, ein früher Nachweis von Erosionen sowie fortgesetztes Rauchen. Die Übersterblichkeit wird wesentlich durch kardiovaskuläre Komorbiditäten bestimmt, sodass deren konsequente Behandlung Teil des Therapiekonzepts ist.

• M05: Seropositive chronische Polyarthritis
• M06: Sonstige chronische Polyarthritis

• FA20: Rheumatoide Arthritis
  • FA20.0: Seropositive rheumatoide Arthritis
  • FA20.1: Seronegative rheumatoide Arthritis
  • FA20.Z: Rheumatoide Arthritis, Serologie nicht näher bezeichnet

• Bildquelle für Flexikon-Quiz: © SHVETS production / Pexels

• Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie et al. Management der frühen rheumatoiden Arthritis. S3-Leitlinie, AWMF-Registernummer 060-002, 2019 (Gültigkeit am 17.12.2024 abgelaufen, Überarbeitung in Vorbereitung)

Dr. med. Martin Haas

Peer reviewed am 24.08.2022 von Dr. med. Martin Haas