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Pleuraerguss

Englisch: pleural effusion

1 Definition

Ein Pleuraerguss ist eine pathologische Zunahme der Flüssigkeit zwischen den Blättern der Pleura. Bei dieser Flüssigkeit kann es sich um ein seröses Transsudat, Exsudat, Lymphe, Blut, Eiter oder eine Mischung dieser Bestandteile handeln.

2 Ätiologie

Ein Pleuraerguss sollte stets diagnostisch abgeklärt werden. Ursachen können sein:

Wichtig ist hierbei die Unterscheidung des einseitigen vom beidseitigen Pleuraerguss. Während der einseitige Pleurerguss eher ein Hinweis für ein Malignom oder eine Entzündung ist, haben beidseitige Pleurergüsse eher eine systemische Ursache.

3 Sonderformen

Besondere Formen des Pleuraergusses sind:

Als Komplikation eines Pleuraergusses kann es zur Ausbildung eines Pleuraempyems kommen.

4 Pathophysiologie

Entsteht ein Pleuraerguss als Transsudat, liegt entweder ein erhöhter hydrostatischer Druck (z.B. bei dekompensierter Herzinsuffizienz oder Lungenembolie) oder ein erniedrigter kolloidosmotischer Druck vor (z.B. bei Leberzirrhose, Urämie oder exsudativer Enteropathie).

Die Verteilung des Pleuraergusses im Pleuraspalt wird im Wesentlichen durch 3 Kräfte beeinflusst:

Bei einem beginnenden Erguss sammelt sich - beim stehenden Patienten - die Flüssigkeit zunächst zwischen der Unterseite der Lunge und dem Zwerchfell. Nimmt die Ergussmenge zu, bildet sich infolge der Kapillarkräfte im Pleuraspalt eine Flüssigkeitssichel aus, die nach oben weist. Dabei steigt der Erguss lateral weiter nach oben als medial, da lateral die Rückstellkräfte des Lungengewebes stärker zum Tragen kommen.

5 Symptomatik

Ein sich schnell entwickelnder Pleuraerguss führt regelmäßig zur Dyspnoe, bei langsamer Entwicklung des Ergusses kann die Dyspnoe jedoch auch erst spät auftreten, wenn bereits größere Flüssigkeitsmengen in den Pleuraspalt ausgetreten sind.

Bei der körperlichen Untersuchung kann im Rahmen der Perkussion eine basal betonte Klopfschalldämpfung bestehen. Bei der Auskultation betroffener Areale besteht ein abgeschwächtes Atemgeräusch.

6 Diagnostik

Im Pleuraspalt sind normalerweise ca. 15 ml Flüssigkeit vorhanden. Ab Ergussmengen von etwa 175-300 ml lässt sich ein Pleuraerguss durch einen Röntgen-Thorax in p.a.-Projektion am stehenden Patienten nachweisen.

In Liegendaufnahmen ist der Erguss in der Regel erst ab einer Flüßigkeitsmenge von ca. 500-1000 ml nachweisbar. In Zweifelsfällen kann eine Aufnahme in Seitenlage erfolgen, hierbei breitet sich der Erguss entlang der lateralen Thoraxwand aus.

Der Nachweis kleinster Flüssigkeitsmengen gelingt durch die Sonographie. Nach dem Nachweis mithilfe bildgebender Verfahren ist eine weitere Abklärung nur durch Pleurapunktion mit Aspiration von Ergussflüssigkeit möglich.

6.1 Laboruntersuchungen der Ergussflüssigkeit

Die laborchemische Untersuchung der gewonnenen Flüssigkeit erlaubt Rückschlüsse auf die Ätiologie.

  • Bei einem Transsudat liegt der Eiweißgehalt unter 30 g/l, der Quotient aus Proteinkonzentration im Erguss und Proteinkonzentration im Serum (PErguss / PSerum)ist kleiner als 0,5. Ein Transsudat weist auf eine Rechtsherzinsuffizienz oder eine Hypoalbuminämie als Ursache hin.
  • Bei einem Exsudat liegt der Eiweißgehalt über 30 g/l. Der Quotient PErguss / PSerum ist größer 0,5, der Quotient LDHErguss / LDHSerum ist größer 0,6, die LDH-Aktivität ist > 200 U/l. . Die Gesamtzellzahl ist > 1000/µl. Die Integrität des Pleuras ist hierbei durch ein Malignom oder eine Entzündung gestört.

Das Vorliegen eines Exsudats erlaubt allerdings keinen direkten Rückschluss auf die Ätiologie, die laborchemische Diagnostik des Exsudats muss erweitert werden.

Aus einem Exsudat werden bestimmt:

Aus den Befunden ergibt sich:

  • Eine erhöhte Anzahl von neutrophilen Granulozyten weist auf eine entzündliche Genese im Rahmen einer Pneumonie, aber auch bei Tuberkulose oder Lungenembolie hin.
  • Eine erhöhte Anzahl von Zellen des mononukleären Phagozytensystems (MPS) kann ein Hinweis auf eine maligne Neoplasie sein, jedoch auch bei Tuberkulose, viraler Pleuritis oder Lungenembolie vorliegen.
  • Ein erhöhter Gehalt an Amylase spricht für eine akute Pankreatitis als Ursache, kann aber auch auf eine maligne Neoplasie oder Perforation des Ösophagus deuten.

Für einen sogenannten komplizierten Erguss mit einer erhöhten Rate an Verklebungen und längerer Heilungsdauer spricht die Befundkonstellation aus:

  • LDH > 1000 IU/Liter
  • pH < 7
  • Glukose < 35 mg/dl

Zur Differentialdiagnose eines Ergusses durch Tuberkulose von anderen Formen eignet sich die Bestimmung der Adenosin-Desaminase. Ist dieser Wert erhöht, liegt dem Pleuraerguss mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit eine Tuberkulose zugrunde.

6.2 Klinische Begutachtung der Ergussflüssigkeit

Eine orientierende Einordnung erlaubt die Begutachtung der Ergussflüssigkeit durch den entnehmenden Arzt.

  • Klare, dickflüssige Flüssigkeit spricht in der Regel am ehesten für Pneumonie, Neoplasie oder Tuberkulose als Ursache
  • Blutig verfärbte Flüssigkeit (bereits bei kleinsten Mengen Blut) spricht für ein Bronchialkarzinom oder eine Lungenembolie. Jedoch kann auch eine Verletzung kleinerer Blutgefäße bei der Punktion zu einer Kontamination der Flüssigkeit mit Blut führen.
  • Eitriges Sekret spricht für eine fortgeschrittene entzündliche Genese, häufig bereits für ein Pleurempyem
  • Milchige Flüssigkeit ist im Sinne eines Chylothorax bzw. Pseudochylothorax zu verstehen.

6.3 Weitere Diagnostik

Je nach Verdachtsmoment aus der Untersuchung der Ergussflüssigkeit sollten weitere Untersuchungen im Sinne der möglichen Grunderkrankung durchgeführt werden.

Ist eine ätiologische Zuordnung nach Ausschöpfen der Maßnahmen nicht möglich kann eine Pleurabiopsie oder auch Thorakoskopie indiziert sein.

7 Therapie

Die Therapie eines Pleuraergusses ist symptomorientiert. Eine Thoraxdrainage ist bei Dyspnoe oder komplizierten Verläufen ratsam und notwendig.

Kleinere asymptomatische Pleuraergüsse müssen nicht unbedingt drainiert werden. Wichtig ist es in jedem Fall aber die auslösende Ursache zu ermitteln und möglichst zu beseitigen.

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