Thrombotisch-thrombozytopenische Purpura

Man unterscheidet zwei Formen der TTP:

• cTTP: angeborene thrombotisch-thrombozytopenische Purpura ("congenital TTP", auch Upshaw-Shulman-Syndrom)
• iTTP: immunvermittelte bzw. erworbene thrombotisch-thrombozytopenische Purpura ("immune-mediated TTP")

In der Literatur wird synonym zum Akronym iTTP auch die Abkürzung aTTP ("acquired TTP") verwendet. Die aktuelle nationale Leitlinie (Stand 2026) nutzt nur noch den Begriff iTTP.^[1]

Ursache der TTP ist eine verminderte Aktivität der Metalloprotease ADAMTS-13, die große von-Willebrand-Faktor-Multimere (UL-vWF) spaltet. Der resultierende Überschuss ultralanger Multimere führt zu einer überschießenden Plättchenaggregation und Thrombenbildung im Bereich der Kapillaren (Mikrothromben). In der Folge kommt es zu einer mechanischen Zerstörung der Erythrozyten (Hämolyse) mit Ischämie des Versorgungsgebietes und Organschädigung.

Die Aktivitätsminderung von ADAMTS-13 kann infolge eines Gendefektes (hereditäre TTP, auch Upshaw-Shulman-Syndrom) oder einer Autoimmunreaktion (iTTP) auftreten.

Transplantations-, infektions- und medikamentenassoziierte thrombotische Mikroangiopathien sind nicht pauschal als sekundäre TTP einzuordnen. Ohne schweren ADAMTS-13-Mangel sind sie differentialdiagnostisch von der TTP abzugrenzen.^[2]

Ein erhöhtes Risiko besteht bei Gestosen (HELLP-Syndrom), HIV-Infektion und Krebserkrankungen.

Die Symptomatik der TTP umfasst:

• Symptome der hämolytischen Anämie:
  • leichter Ikterus
  • verminderte Leistungsfähigkeit, Abgeschlagenheit
  • Schwindel
  • Ohrensausen
  • Kopfschmerzen
  • Tachykardie
• Hautzeichen:
  • Petechien
  • Purpura
  • selten: Schleimhautblutungen (Epistaxis)
• Fieber
• Ischämiebedingte Organbeteiligung:
  • Niereninsuffizienz
  • ZNS-Symptomatik durch mikrothrombotische zerebrale Ischämie mit progredienter Verschlechterung
    • Verwirrung, Delir, Koma
    • Krampfanfälle

Neben der Anamnese hinsichtlich der oben genannten Risikofaktoren und der körperlichen Untersuchung erfordert die Diagnostik der TTP die Erhebung des neurologischen Status sowie eine umfassende labordiagnostische Abklärung.

Das Blutbild zeigt eine normochrome normozytäre Anämie und eine Thrombozytopenie. Im Blutausstrich sind Fragmentozyten nachweisbar. LDH und Bilirubin sind erhöht, die Gerinnungsparameter meist normgerecht. Bei Nierenbeteiligung sind Elektrolyte und harnpflichtige Substanzen (Kreatinin, Harnstoff u.a.) erhöht.

Zur Diagnosesicherung wird die ADAMTS-13-Aktivität in einer vor Plasmaaustausch oder Blutproduktgabe entnommenen Citratblutprobe bestimmt. Eine Aktivität < 10 % bestätigt bei passender Klinik und Laborkonstellation die TTP. Das Ergebnis sollte innerhalb von 72 Stunden vorliegen; die Akuttherapie darf dadurch nicht verzögert werden.^[3] Darüber hinaus können ADAMTS-13-Antikörper bestimmt werden. Bei hereditärer Erkrankung kann eine genetische Untersuchung Aufschluss geben.

Da eine schnelle Messung der ADAMTS-13-Aktivität meist nicht möglich ist, werden Prognoseinstrumente (Scores) eingesetzt, um die Wahrscheinlichkeit einer TTP unter Berücksichtigung der klinischen und laborchemischen Parameter abzuschätzen:^[4]

Die Punktevergabe teilt die Wahrscheinlichkeit in gering, mittel und hoch ein:

Erreicht der French-Score 0 Punkte, wird die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer TTP mit 2 % angegeben. Bei 1 Punkt beträgt sie 70 % und bei 2 Punkten 94 %. Beim PLASMIC-Score können insgesamt 7 Punkte erreicht werden. Ein geringes Risiko wird hier mit einer Wahrscheinlichkeit von 4 % angegeben. Bei 5 Punkten beträgt die Wahrscheinlichkeit 24 %, bei 6 und 7 Punkten 62 % bzw. 82 %.^[4]

siehe auch: PLASMIC-Score

Differentialdiagnostisch sollten in Erwägung gezogen werden:

• Gerinnungsstörungen, insbesondere Thrombozytopathien mit petechialen Blutungen und Purpura
• nephrogene Enzephalopathie

Die Therapie einer iTTP unterscheidet sich in wesentlichen Punkten von der cTTP-Behandlung.^[1]

Wird ein akuter TTP-Schub vermutet, sollte unverzüglich eine Blutprobe zur Bestimmung der ADAMTS-13-Aktivität entnommen werden.

Bereits bei hinreichendem klinischem Verdacht muss eine Akuttherapie eingeleitet werden. Diese umfasst Plasmaaustausch (PEX), systemische Glukokortikoide und Caplacizumab. Die Therapie sollte innerhalb von 24 Stunden, idealerweise aber innerhalb von 4 bis 8 Stunden nach Stellung der Verdachtsdiagnose, beginnen.^[5] Der tägliche Plasmaaustausch kann bei anhaltender Thrombozytenzahl ≥ 150000/µl, LDH < 1,5-fach der oberen Normgrenze und fehlenden neuen oder fortschreitenden Organischämien beendet werden. Ein routinemäßiges Ausschleichen ist nicht erforderlich.

Ist kein Plasmaaustausch möglich, wird eine sofortige Verlegung in ein TTP-Zentrum empfohlen. Bis dahin sollte die Gabe von Fresh-Frozen-Plasma (FFP) und Glukokortikoiden erfolgen.

Zusätzlich ist bei Erstdiagnose oder Rezidiv die Gabe von Rituximab im Rahmen eines Off-label-Use (Stand 2026) zur Prophylaxe empfohlen.

Thrombozytenkonzentrate sind ausschließlich bei lebensbedrohlichen Blutungen indiziert.

Bei einer TMA ohne schweren ADAMTS-13-Mangel richtet sich die Behandlung nach der Grunderkrankung und umfasst beispielsweise:

• Antibiotikatherapie bei bakterieller Infektion
• Absetzen oder Überprüfung potenziell auslösender Medikamente
• Therapie zugrunde liegender Erkrankungen

Die Therapie der iTTP entspricht der Behandlungstrias bei einem akuten TTP-Schub (PEX + Glukokortikoide + Caplacizumab).

Aktuelle Studien (Stand 2026) zeigen, dass der frühe zusätzliche Einsatz von Rituximab mit einer verkürzten Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation, einer reduzierten Mortalität sowie einem geringeren Rezidivrisiko assoziiert ist.

Bei einer cTTP stehen zwei Therapieoptionen zur Verfügung: rekombinantes ADAMTS13 (rADAMTS13) oder Plasmatherapie.

Dabei hängt die Intensität der Behandlung vom klinischen Schweregrad ab. Asymptomatische Patienten können gegebenenfalls engmaschig beobachtet werden. Allerdings wurde insbesondere bei jüngeren Betroffenen eine erhöhte Inzidenz zerebrovaskulärer Ereignisse beschrieben, weshalb eine regelmäßige Substitutionstherapie erwogen werden sollte.

Die Nachsorge umfasst eine regelmäßige Kontrolle der ADAMTS-13-Aktivität, in der Regel vierteljährlich. Bei einer ADAMTS-13-Aktivität von ≤ 20 % besteht ein hohes Rezidivrisiko, weshalb eine präemptive Anti-CD20-Therapie (Rituximab) empfohlen werden kann.^[1]

Darüber hinaus werden häufig neurokognitive, psychische und Fatigue-assoziierte Spätfolgen nach einer TTP-Episode beobachtet. Daher sollte die Nachsorge zusätzlich eine psychologische Betreuung, neurokognitive Verlaufskontrollen sowie bei Bedarf rehabilitative Maßnahmen umfassen.

siehe auch: von-Willebrand-Faktor, Blutgerinnung, Thrombozyt