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Tuberkulose

Synonyme: Tb, Tbc, Morbus Koch, Schwindsucht bzw. Lungenschwindsucht
Englisch: tuberculosis

1 Definition

Tuberkulose ist eine Infektionskrankheit, die durch Mykobakterien ausgelöst wird.

2 Erreger

Erreger der Tuberkulose ist Mycobacterium tuberculosis. Selten sind Mycobacterium bovis Erreger einer vorwiegend den Darm befallenden Tuberkulose oder andere nahe Verwandte aus dem sogenannten Mycobacterium-tuberculosis-Komplex.

3 ICD10-Codes

  • A15: Tuberkulose der Atmungsorgane, bakteriologisch oder histologisch gesichert
  • A16: Tuberkulose der Atmungsorgane, weder bakteriologisch noch histologisch gesichert
  • A17: Tuberkulose des Nervensystems
  • A18: Tuberkulose sonstiger Organe
  • A19: Miliartuberkulose

4 Epidemiologie

Im Jahr 2005 wurden in Deutschland rund 6.000 Tuberkulose-Fälle registriert. Das entspricht einer Inzidenz von 7,3 Neuerkrankungen pro 100.000 Einwohner.

Weltweit ist nach epidemiologischen Untersuchungen davon auszugehen, dass bis zu einem Drittel der Weltbevölkerung mit Mycobacterium tuberculosis infiziert ist. Es wird geschätzt, dass hiervon 5-10% eine behandlungspflichtige Tuberkulose entwickeln. Jährlich kommt es zu etwa 9 Millionen Neuerkrankungen. Die Anzahl der jährlichen Todesfälle durch Tuberkulose werden mit etwa 2 Millionen beziffert. Damit ist die Tuberkulose die häufigste behandelbare bakterielle Infektionskrankheit, die zum Tode führt.

5 Genetische Disposition

Die Anfälligkeit für Tuberkulose scheint genetisch determiniert zu sein. Studien zeigen, dass das Chemokin MCP-1 (Monozyten chemoattraktives Protein) dabei eine Schlüsselrolle spielt. Personen mit bestimmten genetisch bedingten MCP-1 Varianten - kodiert auf dem Genlokus 17q11.2 - erkranken fünfmal so häufig wie Personen mit der Normalvariante.

Die Mutation des MCP-1 Gens führt dazu, dass der Körper zuviel MCP-1 bildet. Das wiederum blockiert in den Monozyten die Produktion von Interleukin-12p40. Durch das Fehlen dieses Botenstoffs kann sich die Infektion leichter ausbreiten.

6 Pathohistologie

Eine Tuberkulose zeigt sich pathohistologisch als granulomatöse Entzündung mit zentraler Nekrose ("verkäsende Nekrose") und Lochkaverne.

7 Einteilung

7.1 ...nach Infektionsstadium

  • Latente tuberkulöse Infektion: Erstinfektion mit erfolgreicher Eindämmung der Erreger, jedoch Persistenz im Organismus.
  • Primärtuberkulose: Organmanifestation nach Erstinfektion
  • Postprimärtuberkulose: Reaktivierte Tuberkulose, zeitliche Latenz kann mehrere Jahrzehnte betragen.

7.2 ...nach Nachweisbarkeit der Keime im Sputum

  • Offene Tuberkulose: Keime im Sputum nachweisbar
  • Geschlossene Tuberkulose: Keine Keime im Sputum nachweisbar

7.3 ...nach Organbefall

Eine Einteilung kann auch nach der Organmanifestation erfolgen (s.u.), wobei die Lungentuberkulose mit 80 % der Fälle die mit Abstand häufigste Form der Tuberkulose darstellt.

8 Klinik

Bei Erstinfektion kommt es nach einer Inkubationszeit von 6-8 Wochen zu unspezifischen Symptomen im Sinne einer B-Symptomatik wie:

Bei Ausbildung eines tuberkulösen Primärkomplexes (Ghon-Komplex) oder bei primär pulmonalem Verlauf können hinzutreten:

8.1 Infektion versus Manifestation

Die Pathogenese und der Verlauf nach einer Infektion mit Tuberkuloseerregern hängt im Wesentlichen von der Anzahl und Virulenz der Erreger und der individuellen Abwehrlage ab. Immunkompetente Menschen erkranken nach Infektion nur in 5-10 % der Betroffenen im Sinne einer Organmanifestation, dann meistens in den ersten 2 Jahren nach Infektion.

Faktoren, die zu einer Immunsuppression beitragen sind unter anderem:

8.2 Klinische Verlaufsformen

Eine Tuberkulose kann sich jedoch in den verschiedenen Stadien der Erkrankung auf mannigfaltige Weise präsentieren. Mögliche Verlaufsformen in den einzelnen Phasen sind:

9 Diagnostik

9.1 Anamnese und Untersuchung

Die Verdachtsdiagnose einer Tuberkulose ergibt sich aus der Zusammenschau von Anamnese und körperlicher Untersuchung. Anamnestisch sind insbesondere infizierte Kontaktpersonen, frühere Verdachtsmomente oder Manifestationen einer Tuberkulose und eine orientierende Beurteilung des Immunstatus zu erheben.

Klinisch stehen die unspezifischen Symptome, eventuell ergänzt durch pulmonale Symptome im Vordergrund. Bei labormedizinischen Untersuchungen kann als unspezifisches Zeichen eine erhöhte BSG festzustellen sein.

9.2 Bildgebung

Ein Röntgen-Thorax kann einen Primärkomplex, Simon-Spitzenherde oder Assmansche Frühinfiltrate aufdecken. Bei begründetem Verdacht auf eine frische oder stattgehabte Infektion sollte die Röntgenaufnahme in nahem zeitlichen Abstand (z.B. 3 Monate) wiederholt und/oder durch eine Computertomographie ergänzt werden, die bezüglich kleinster Läsionen sensitiver ist.

9.3 Hauttest

Ein Tuberkulin-Hauttest (Mendel-Mantoux-Test) ist ein nicht beweisender, jedoch einfach durchzuführender Test mit intrakutaner Applikation von gereinigten Erregerextrakten. Das Testergebnis kann frühestens nach 2 Tagen beurteilt werden. Die Reaktion beruht auf einem Ansprechen sensibilisierter T-Lymphozyten. Weder Sensitivität noch Spezifität des Hauttests sind für die Diagnose einer Tuberkulose ausreichend. Er ist also oft falsch-negativ und kann zudem durch eine stattgehabte BCG-Impfung falsch-positiv werden.

9.4 Mikrobiologische Diagnostik

Zur Sicherung der Diagnose sollte ein Erregernachweis angestrebt werden. Dazu muss für die mikrobiologische Diagnostik erregerhaltiges Material gewonnen werden. Geeignet sind:

Die Diagnostik kann auf mehreren Wegen parallel laufen. Die Möglichkeiten umfassen:

  • Mikroskopie von Untersuchungsmaterial mit Ziehl-Neelsen-Färbung, die Nachweisgrenze ist hoch, ein negativer Befund nicht ausschliessend, ein positiver Befund nicht beweisend
  • Bakterienkultur mit Antibiogramm, dabei schliesst eine negative Kultur eine Tuberkulose nicht aus, eine positive Kultur ist beweisend. Eine Kultivierung auf festem Nährboden nimmt über 4 Wochen in Anspruch, mit neuen Verfahren (BACTEC-Verfahren) in Flüssigmedien kann der Nachweis innerhalb von 2 Wochen gelingen.
  • PCR auf Erreger-DNA, sollte durch eine Kontrolle bestätigt werden

9.5 Immunologische Diagnostik

  • Der γ-Interferon-Test (Interferon-gamma-release-assay, IGRA) als neue Nachweismethode ermöglicht einen schnellen und zuverlässigen Nachweis. Er liefert eine gute Sensitivität und Spezifität und ist unabhängig von einer evtl. stattgehabten BCG-Impfung. Der IGRA entwickelt sich aktuell (2015) mehr und mehr zum Goldstandard der Tuberkulosediagnostik - immer mit paralleler mikrobiologischer Diagnostik.

10 Therapie

Die Behandlung der Tuberkulose erfolgt mit einer Mehrfachkombination von Antibiotika, sogenannten Tuberkulostatika, über mehrere Monate.

Siehe hierzu auch: Medikamentöse Therapie der Tuberkulose.

Flankiert wird die Tuberkulosetherapie durch Mitbehandlung eventuell vorliegender Begleiterkrankungen, die eine Immundefizienz bewirken und in die gleiche Richtung zielend das Einstellen von Nikotinabusus und Alkoholismus.

10.1 Resistenzen

Das vermehrte Auftreten von bakteriellen Resistenzen hat die Behandlung der Tuberkulose in den letzten Jahren deutlich erschwert. Auslöser ist der falsche oder unkontrollierte Einsatz der verfügbaren Tuberkulostatika. Auf dieser Basis hat man Sonderformen der Tuberkulose definiert. Dazu zählen:

  • Multiresistente Tuberkulose (MDR-Tb)
  • Extrem arzneimittelresistente Tuberkulose (XDR-Tb)

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