Exekutive Dysfunktion

Der Begriff der exekutiven Dysfunktion wird teilweise mit dem Begriff des Frontalhirnsyndroms gleichgesetzt. Obwohl es eine gewisse Schnittmenge zwischen beiden Syndromen gibt, ist das Frontalhirnsyndrom durch eine Läsion des frontalen Cortex definiert, die bei einer exekutiven Dysfunktion zwar häufig, aber nicht zwingend vorhanden ist.^[1][2] Das Frontalhirnsyndrom kann auch mit Störungen einhergehen, die über eine exekutive Dysfunktion hinausgehen, beispielsweise Sprachstörungen oder Persönlichkeitsveränderungen.^[1][3]

Verschiedene neurologische und psychiatrische Erkrankungen können eine exekutive Dysfunktion bewirken. Mögliche Auslöser sind beispielsweise:^{[1][2][4][5][6]}

• Schädel-Hirn-Trauma
• hypoxische Hirnschädigung
• zerebrovaskuläre Störungen
  • Hirninfarkte, insbesondere im Versorgungsgebiet der Arteria cerebri anterior
  • Subarachnoidalblutungen, insbesondere bei Arteria-communicans-anterior-Aneurysma
  • subkortikale arteriosklerotische Enzephalopathie
  • zerebrale Vaskulitiden (z.B. bei SLE, PAN, RZA, Morbus Behçet, Sjögren-Syndrom)
• Hirntumoren
• neurochirurgische Eingriffe
  • Tumorresektionen
  • Epilepsiechirurgie
  • Lobotomie
• entzündliche und infektiöse Hirnerkrankungen
  • Multiple Sklerose
  • HIV-Enzephalopathie
  • Neurosyphilis
  • Neuroborreliose
  • progressive multifokale Leukenzephalopathie
  • Hirnabszesse
  • (Meningo-)Enzephalitiden, insb. Herpes-simplex-Enzephalitis
• neurodegenerative Erkrankungen
  • Parkinson-Syndrome (z.B. Morbus Parkinson, PSP, MSA, CBS)
  • primäre Demenzen (z.B. Morbus Alzheimer, frontotemporale Demenz)
  • Chorea Huntington
  • Creutzfeldt-Jakob-Erkrankung
• Normaldruckhydrozephalus
• Temporallappenepilepsie
• psychiatrische Erkrankungen
  • Depression
  • Schizophrenie
  • AD(H)S
  • Autismus

Eine topologische Zuordnung der exekutiven Dysfunktion zu einer Hirnregion ist nur teilweise möglich, vermutlich auch deshalb, weil die Exekutivfunktionen eine heterogene Gruppe kognitiver Funktionen sind und eher von neuronalen Netzwerken als von einzelnen Regionen gesteuert werden.^[5]

Als "klassischer" ursächlicher Läsionsort bei ED wird der präfrontale Cortex (PFC) angegeben,^[4] hierbei insbesondere der dorsolaterale PFC.^[1] Bilaterale Läsionen sollen stärker mit einer Dysexekution assoziiert sein als unilaterale.^[1] Auch bei basalganglionären Erkrankungen findet sie sich häufig, was u.a. auf integrative Netzwerke zwischen Basalganglien und PFC (z.B. kortikostriatale Bahnen) zurückgeführt wird.^{[1][2][4][5][6]}

Eine exekutive Dysfunktion wurde auch bei Läsionen des Parietal- oder Temporalkortex, des Thalamus, des Zerebellums, subkortikaler Assoziations-/Projektionsfasern, bei diffusen Hirnschädigungen oder ohne klar nachweisbare Läsionen beschrieben.^[1][2] In der Pathogenese wird zudem eine generelle Störung monoaminerger Bahnen diskutiert.^[2]

Klinisch zeigen sich kognitive Störungen mit eingeschränkter Planung und Steuerung von Handlungen oder Denkprozessen. Diese können subtil sein und teilweise von anderen Symptomen überschattet werden. Oft bleiben sie unter den strukturierten, wenig selbstbestimmten Bedingungen einer klinischen Untersuchung unbemerkt.^[1]

Typische klinische Verhaltensweisen bei Dysexekution sind:^[2]

• unflexible, stereotype, situationsinadäquate Verhaltensweisen
• unorganisiertes, zielloses Verhalten ohne Antizipation
• Perseverationsverhalten
• gestörtes Zusammenfügen von Teilhandlungen zum Erreichen eines Ziels
• gestörtes Abweichen von einem bereits eingeschlagenen Handlungsmuster bei Veränderung der Umstände
• gestörtes Umsetzen von bekannten Verhaltensweisen in tatsächliche Handlungen ("knowing-doing-Dissoziation")
• gestörtes Multitasking

Die genannten Verhaltensdefizite treten häufig in neuen, unerwarteten Situationen auf.^[2] Sie führen oft zu wesentlichen Schwierigkeiten in Alltag oder im Beruf. Nicht selten liegt hinsichtlich der Defizite trotz offensichtlicher Alltagsschwierigkeiten eine Anosognosie vor.^[2][4]

Zunächst sollten eine Fremdanamnese und Verhaltensbeobachtung erfolgen, auch unter Zuhilfenahme spezieller Fragebögen.^[2][4][6] Im Rahmen der körperlichen Untersuchung kann außerdem die Luria-Sequenz Hinweise auf eine exekutive Dysfunktion geben.^[7]

Besteht der Verdacht für eine exekutive Dysfunktion, sollten psychometrische Verfahren zur Objektivierung eingesetzt werden. Dabei sind möglichst mehrere Testverfahren zur Prüfung verschiedener Einzelfunktionen anzuwenden, da einzelne Testverfahren nur eine geringe Korrelation zueinander aufweisen.^[2][4] Alternativ können auch Testbatterien (z.B. BADS) eingesetzt werden.^[2][4][6]

Häufig verwendete Testverfahren zur Prüfung von Exekutivfunktionen sind:^[2][8]

Zusätzlich sollte eine Ursachendiagnostik erfolgen.

Sofern möglich, behandelt man die ursächliche Erkrankung, was in Teilen zu einer Besserung der Defizite führen kann.^[1] Ansonsten beruht die Therapie vor allem auf rehabilitativen Verfahren der Psychotherapie. Zu diesen zählen:^[2][4][6]

• übende Verfahren zur Stärkung kognitiver Einzelfähigkeiten, z.B. Arbeitsgedächtnistraining
• (kognitiv-)verhaltenstherapeutische Techniken, z.B. Zielmanagementtraining mit Zerlegung eines übergeordneten Zieles in Teilziele
• kompensierende Maßnahmen mit Einsatz externer Hinweisreize oder Hilfsmittel, z.B. Ablaufpläne an Stellen, an denen Routinehandlungen durchgeführt werden; insbesondere bei schwerer Beeinträchtigung

Zur Pharmakotherapie existiert derzeit sehr wenig Evidenz.^[2] In einer sehr kleinen RCT konnte eine Verbesserung exekutiver Funktionen bei Schlaganfallpatienten durch Gabe von Selegilin festgestellt werden.^[9] Eine weitere Studie an Patienten mit Parkinsondemenz zeigte außerdem indirekte Hinweise auf eine Verbesserung exekutiver Funktionen unter Rivastigmin.^[10]

• S2e-Leitlinie Diagnostik und Therapie von exekutiven Dysfunktionen bei neurologischen Erkrankungen im AWMF-Register. Deutsche Gesellschaft für Neurologie und Gesellschaft für Neuropsychologie, 2019.