Epilepsiechirurgie

Epilepsiechirurgische Verfahren kommen vor allem bei fokalen Epilepsien in Betracht. Voraussetzung ist, dass eine umschriebene epileptogene Zone mit vertretbarem Risiko behandelt werden kann. Eine pharmakoresistente Epilepsie liegt nach ILAE-Definition vor, wenn zwei adäquat ausgewählte und ausreichend dosierte anfallssupprimierende Medikamente keine anhaltende Anfallsfreiheit erzielen.^[1]

Eine epilepsiechirurgische Abklärung ist indiziert bei:

• pharmakoresistenter fokaler Epilepsie
• struktureller Läsion mit plausiblem Bezug zur Anfallssemiologie
• einseitiger Temporallappenepilepsie, insbesondere bei Hippokampussklerose
• fokaler kortikaler Dysplasie
• epileptogenen Tumoren, z.B. Gangliogliom oder dysembryoplastischer neuroepithelialer Tumor
• Kavernomen oder posttraumatischen Narben als epileptogenem Fokus
• schweren kindlichen Epilepsien durch ausgedehnte einseitige Hirnläsionen

Die Indikation wird interdisziplinär im epilepsiechirurgischen Zentrum gestellt; eine Operation ist nur sinnvoll, wenn der erwartete Nutzen das Risiko neurologischer Defizite übersteigt.^[2]

Die präoperative Diagnostik dient der Lokalisation der epileptogenen Zone und der Abgrenzung funktionell relevanter Hirnareale. Sie erfolgt durch Neurologen, Neurochirurgen, Neuroradiologen, Neuropsychologen und spezialisierte EEG-Teams.

Zur Basisdiagnostik zählen z.B.:

• ausführliche Anamnese mit Analyse der Anfallssemiologie
• Langzeit-Video-EEG-Monitoring
• hochauflösende Magnetresonanztomographie nach Epilepsieprotokoll
• neuropsychologische Testung
• psychiatrische und psychosoziale Evaluation

Ergänzend können eingesetzt werden:

• Positronenemissionstomographie
• iktale oder interiktale SPECT
• Magnetenzephalographie
• funktionelle Magnetresonanztomographie
• Wada-Test
• invasive Ableitungen, z.B. Stereo-EEG oder subdurale Elektroden

Resektive Verfahren

Bei resektiven Eingriffen wird epileptogenes Hirngewebe entfernt. Sie haben bei klar lokalisierbarer fokaler Epilepsie das höchste kurative Potenzial.

Wichtige Verfahren sind:

• anteriore Temporallappenresektion
• selektive Amygdalohippokampektomie
• Läsionektomie
• fokale kortikale Resektion
• Lobektomie
• multilobäre Resektion

Diskonnektive Verfahren

Diskonnektive Eingriffe unterbrechen epileptogene Netzwerke, ohne zwingend größere Gewebemengen zu entfernen. Sie werden vor allem bei ausgedehnten oder eloquent gelegenen Läsionen eingesetzt.

Beispiele sind:

• funktionelle Hemisphärektomie
• Hemisphärotomie
• Kallosotomie
• multiple subpiale Transsektionen

Ablative Verfahren

Ablative Verfahren zerstören epileptogenes Gewebe minimalinvasiv. Sie kommen insbesondere bei tief gelegenen oder umschriebenen Läsionen in Betracht:

• Laserinterstitielle Thermotherapie (MRT-gesteuerte Laser-Interstitielle Thermoablation, MRgLITT): stereotaktisch platzierte Glasfasersonde appliziert thermische Energie gezielt in epileptogenes Gewebe; besonders etabliert bei mesialer Temporallappenepilepsie
• Radiofrequenzablation
• stereotaktische Radiochirurgie (Gamma Knife, CyberKnife)

Neuromodulative Verfahren

Neuromodulative Verfahren zielen nicht primär auf Heilung, sondern auf Anfallsreduktion. Sie werden eingesetzt, wenn eine Resektion oder Diskonnektion nicht möglich ist.^[3]

Zu den zugelassenen Verfahren gehören:

• Vagusnervstimulation (VNS): Stimulation des linken Nervus vagus über ein subkutan implantiertes Schrittmachersystem
• Tiefe Hirnstimulation des anterioren Thalamus (ANT-DBS)
• Responsive Neurostimulation (RNS): Closed-Loop-System mit intrakraniell implantierten Elektroden, das epileptiforme Aktivität erkennt und gezielt gegenstimuliert

Absolute und relative Kontraindikationen ergeben sich aus dem individuellen Nutzen-Risiko-Verhältnis. Gegen einen resektiven Eingriff sprechen insbesondere:

• nicht lokalisierbare oder multifokale Anfallsursprünge
• hohe Wahrscheinlichkeit schwerer bleibender Defizite
• aktive schwere psychiatrische Erkrankung ohne ausreichende Stabilisierung
• relevante internistische oder anästhesiologische Operationsrisiken
• fehlende Einwilligungsfähigkeit ohne tragfähiges ethisches und rechtliches Konzept

Mögliche Komplikationen sind:

• Blutung
• Infektion
• Hirnödem
• Liquorfistel
• Hemiparese
• Aphasie
• Gesichtsfeldausfall
• Gedächtnisstörung
• affektive oder neuropsychiatrische Verschlechterung
• persistierende oder wiederkehrende Anfälle

Das Risiko hängt stark von Lokalisation, Verfahren, Alter, Komorbiditäten und präoperativer Funktionsdiagnostik ab.

Die Prognose ist am günstigsten bei klarer struktureller Läsion, konkordanter Video-EEG-Diagnostik und vollständiger Resektion der epileptogenen Zone. Bei mesialer Temporallappenepilepsie mit Hippokampussklerose und bei vollständig resezierbaren epileptogenen Läsionen werden Anfallsfreiheitsraten von 60–70 % erreicht.^[4][5] Ungünstigere Ergebnisse sind bei extratemporaler Lokalisation, nicht-läsionalem MRT und beidseitigen Foci zu erwarten.

Neuromodulative Verfahren erzielen bei mehr als 50 % der Patienten eine mindestens 50%ige Anfallsreduktion; die Wirksamkeit nimmt im Langzeitverlauf zu, Anfallsfreiheit wird jedoch nur selten erreicht.^[6]

Postoperative Ergebnisse werden häufig mit der Engel-Klassifikation oder der ILAE-Outcome-Klassifikation beschrieben. Anfallsfreiheit entspricht dabei nicht zwingend dem sofortigen Absetzen der Medikation; die Reduktion anfallssupprimierender Medikamente erfolgt individuell und meist erst nach längerer stabiler Anfallsfreiheit.