Morbus Binswanger

Im aktuellen Klassifikationsrahmen der Vascular Cognitive Impairment and Dementia (VCID) wird der Morbus Binswanger auch als subkortikale ischämische Gefäßerkrankung vom Binswanger-Typ (SIVD-BD) bezeichnet.^[1]

Jahrelange arterielle Hypertonie schädigt die Arteriolen des ZNS. Dies geschieht durch Lipohyalinose und fibrinoide Nekrosen im Rahmen einer Mikroangiopathie.^[2] Infolge dieser chronischen Schädigung der kleinen Gefäße kommt es zur Minderperfusion der versorgten Strukturen.

Das makroskopische Korrelat ist eine ausgedehnte, spongiöse Demyelinisierung des Marklagers. Zusätzlich treten Lakunen durch thrombembolische Mikroinfarkte in den Stammganglien, im Marklager und im ventralen Hirnstamm auf.^[3]

Als Ursache für die dementielle Symptomatik wurden lange Zeit allein die Lakunenbildung und die Demyelinisierung des Marklagers in Erwägung gezogen. Laut dieser älteren Hypothese beeinträchtigen die Schädigungen der Assoziationsfasern die Informationsübermittlung zwischen den kortikalen Assoziationsfeldern, was zum Verlust der kognitiven Fähigkeiten führt. Einzelne größere Untersuchungsreihen zeigten jedoch, dass die Entwicklung der Demenz zeitlich nicht immer mit der Schädigung des Marklagers, sondern teilweise mit Alzheimer-ähnlichen neuropathologischen Veränderungen des Cortex korreliert.

Neuere Arbeiten stellen einen neuroinflammatorischen Mechanismus in den Vordergrund: Die arteriosklerotisch bedingte Lumeneinengung der Arteriolen und die fibrotische Verdickung der Gefäßwand reduzieren den zerebralen Blutfluss bis in den hypoxischen Bereich. Die daraus resultierende Gewebehypoxie induziert den Transkriptionsfaktor Hypoxie-induzierten-Faktor-1α (HIF-1α), der die Einwanderung von Makrophagen aus der systemischen Zirkulation sowie die Aktivierung von Mikroglia auslöst. Die aktivierten Entzündungszellen setzen Proteasen – insbesondere Matrix-Metalloproteinasen (MMPs) – und freie Radikale frei, die die Tight-Junction-Proteine Claudin und Occludin sowie die Basalmembran angreifen. Dies führt zur Störung der Blut-Hirn-Schranke (BHS) mit vasogenem Ödem und zu einer sogenannten Bystander-Demyelinisierung markhaltiger Fasern. Diese duale Pathologie – BHS-Störung und Demyelinisierung – gilt heute als zentraler pathophysiologischer Mechanismus des Morbus Binswanger.^[1]

Biomarker wie N-Acetylaspartat (NAA) in der Protonen-Magnetresonanzspektroskopie, Matrix-Metalloproteinase 2 im Liquor sowie eine erhöhte Permeabilität der Blut-Hirn-Schranke im MRT können somit zur Klassifikation des Morbus Binswanger beitragen.^[1]

Die Erkrankung beginnt schleichend und schreitet schubweise fort. Das früheste Symptom ist die Ausbildung einer Gangstörung (Lower-Body-Parkinsonismus).^[3] Kognitive Funktionen wie Merkfähigkeit, Aufmerksamkeit und Konzentrationsvermögen sind auffällig vermindert, während das Altgedächtnis kaum betroffen ist. Neue Informationen können schlecht verarbeitet und neue Situationen kaum gemeistert werden. Routinearbeiten gelingen jedoch weiterhin und werden mit vermehrter Akribie ausgeführt.

Die Affektivität verändert sich früh im Krankheitsverlauf im Sinne einer Affektinkontinenz. In fortgeschrittenen Stadien ist die Grundstimmung dysphorisch bis depressiv. Die Persönlichkeitsstruktur nimmt häufig hypochondrische Züge bis hin zu nihilistischem Wahn an. Im Endstadium treten vermehrt nächtliche Verwirrtheitszustände auf, begleitet von Desorientiertheit und Verkennung der Umwelt. Ebenso können delirante Episoden auftreten.

Die Diagnostik basiert auf eine Kombination von klinischen und neuropsychologischen Kriterien (u.a. exekutive Dysfunktion) sowie verschiedenen Biomarkern, die radiologisch oder labormedizinisch bestimmt werden.

Die ausgedehnte spongiöse Demyelinisierung des Marklagers und die lakunären Infarkte sind in der CT – z.B. als hypodense Areale des periventrikulären Marklagers – oder der MRT gut darstellbar. Am sensitivsten für den Nachweis der Marklagerveränderungen ist die FLAIR-Sequenz. Sie ist jedoch unspezifisch, da auch bis zu 15–30 % gesunder Menschen über 65 Jahre mäßig ausgeprägte Hyperintensitäten in der Substantia alba ohne klinisches Korrelat aufweisen.^[1]

Zur Differenzierung eines echten Axonschadens von altersbedingten Signalveränderungen eignen sich ergänzend die diffusionsgewichtete Bildgebung mit Nachweis einer reduzierten fraktionellen Anisotropie und erhöhten mittleren Diffusivität sowie die MR-Spektroskopie mit Nachweis eines erniedrigten N-Acetylaspartat/Kreatin-Verhältnisses als Zeichen des axonalen Schadens. Eine Störung der Blut-Hirn-Schranke lässt sich direkt mittels dynamischer kontrastmittelverstärkter MRT (DCE-MRI) als erhöhte Permeabilität darstellen.^[1] Das morphologische Bild lässt allerdings keinen Rückschluss auf die Schwere der klinischen Symptomatik zu.

Im Liquor finden sich als Ausdruck der Neuroinflammation und der Blut-Hirn-Schranken-Störung ein erhöhter Albumin-Quotient sowie ein erniedrigter MMP-2-Quotient (Level CSF/Serum).^[1]

Der Morbus Binswanger ist abzugrenzen von einem vaskulärem Parkinson-Syndrom, bei dem es ähnliche Störungen des Gangbildes gibt, jedoch zusätzlich weitere Parkinson-typische Symptome auftreten (Bradykinese, Rigor, selten Tremor). Eine weitere Differenzialdiagnose sind andere Formen der vaskulären Demenz, insbesondere die Multiinfarkt-Demenz durch Verschlüsse großer Gefäße, wobei die Übergänge zum Teil fließend sind.

Liegen sowohl vaskuläre als auch Alzheimer-typische neuropathologische Veränderungen vor, spricht man von einer gemischten Demenz. Sind im MRT Marklagerveränderungen unklarer Genese ohne sichere Zuordnung zu einer der genannten Entitäten nachweisbar, wird der unspezifische Begriff Leukoaraiose verwendet.^[1]

Die kausale Therapie besteht in der konsequenten Behandlung der Hypertonie zur Vermeidung weiterer subkortikaler Infarkte. Eine sedierende Medikation (z.B. Clomethiazol, Haloperidol oder Melperon) kann bei Agitiertheit zur Nacht verabreicht werden.^[4]

Zur Behandlung der kognitiven Symptomatik können Donepezil, Galantamin oder Rivastigmin in hoher Dosierung oder Memantin eingesetzt werden.^[4] Es handelt sich hierbei um eine Off-Label-Anwendung, da keine dieser Substanzen für die vaskuläre Demenz zugelassen ist.

Der Morbus Binswanger zeigt einen chronisch-progredienten Verlauf mit schubweiser Verschlechterung.^[5] Die Prognose hängt wesentlich von der Kontrolle der arteriellen Hypertonie und anderer kardiovaskulärer Risikofaktoren ab. Ungünstige prognostische Marker sind ein ausgeprägtes Ausmaß der Marklagerveränderungen im MRT, das Vorliegen multipler Lakunen sowie eine ausgeprägte Störung der Blut-Hirn-Schranke.^[1] Eine frühzeitige und konsequente antihypertensive Therapie kann das Fortschreiten der Erkrankung verlangsamen.