Vaskuläres Parkinson-Syndrom

Bereits 1929 wurde in einer Studie vorgeschlagen, dass ein Parkinson-Syndrom durch zerebrale Gefäßveränderungen entstehen kann (arteriosklerotischer Parkinsonismus). Diese Patienten fielen insbesondere durch eine Gangstörung auf.^[1] 1987 wurde in einer Studie die als Binswanger-Krankheit bezeichnete subkortikale arteriosklerotische Enzephalopathie (SAE), die ebenfalls häufig mit einer Gangstörung einhergeht, als lower body parkinsonism bezeichnet. Diese Erkrankung führt zu subkortikalen Schädigungen durch arteriosklerotisch bedingte, multiple Infarkte in Kombination mit einer vaskulären Demyelinisierung des Marklagers (white matter lesions).^[2] Erst später erkannte man, dass auch andere vaskuläre Störungen zu einer Gangstörung und Parkinson-ähnlichen Symptomen führen können.

Das vaskuläre Parkinson-Syndrom tritt häufiger bei Männern auf. Das Erkrankungsalter ist gleich oder nur gering höher als beim idiopathischen Parkinson-Syndrom (IPS). Vermutlich macht das VPS 3 bis 6 % aller Parkinson-Syndrome aus.

Mikroangiopathisch-ischämische oder hämorrhagische zerebrale Läsionen werden mit dem vaskulären Parkinson-Syndrom assoziiert. Entsprechende Risikofaktoren sind insbesondere:^[3]

• arterielle Hypertonie
• Kardiale Erkrankungen: Vorhofflimmern, KHK, ACS, Kardiomyopathien
• Diabetes mellitus
• Dyslipidämie
• Übergewicht, Bewegungsmangel, Nikotinabusus, exzessiver Alkoholkonsum
• Schlafapnoe-Syndrom
• Hohes Alter
• Genetische Faktoren

Das pathologische Korrelat des vaskulären Parkinson-Syndroms sind zerebrovaskuläre Veränderungen. Sie sind meist ischämisch bedingt, wobei auch hämorrhagische Veränderungen möglich sind. Wegweisende Zeichen sind Veränderungen der kleinen Gefäße wie perivaskuläre Abblassung, Lipohyalinose, Gliose oder zunehmende Erweiterung der Virchow-Robin-Räume im zerebralen Marklager. Häufig finden sich lakunäre Infarkte im Bereich des Nucleus caudatus, des Putamens, des Globus pallidus und im Thalamus. Vermutlich führen mikroangiopathischen Veränderungen zu einer generalisierten Hirnparenchymverminderung und Erweiterung der inneren Liquorräume. Die Zahl an vaskulären Läsionen ist vergleichbar mit der von SAE-Patienten ohne fassbares Parkinson-Syndrom.

Während die Pathologie als diagnostischer (postmortaler) Goldstandard für das idiopathische Parkinson-Syndrom etabliert ist, gibt es keine exakten neuropathologischen Kriterien beim vaskulären Parkinson-Syndrom.

Akutes oder subakutes VPS

Eher selten tritt ein VPS akut bzw. subakut nach strategischen, lakunären oder territorialen Infarkten in den Basalganglien oder Thalamus auf. Meist zeigen sich die Symptome kontralateral zur Läsion. Der weitere Verlauf ist variabel, jedoch meist schleichend progredient oder gleichbleibend. Fälle, die mit einer zumindest teilweisen Remission einhergehen, sind beschrieben. Im MRT zeigen sich lokale Läsionen im Globus pallidus lateralis, Nucleus ventralis lateralis, in der Substantia nigra pars compacta oder im Frontalhirn. Oft besteht eine gewisse L-Dopa-Responsitivität.

VPS mit schleichendem Beginn

Typischerweise beginnt ein VPS schleichend mit bilateralen Symptomen. Pathophysiologisch liegt dieser Verlaufsform eine zerebrale Mikroangiopathie mit multiplen vaskulären Läsionen in den Hemisphären-Marklagern im Sinne einer SAE zu Grunde. Hierbei fällt initial ein schlurfendes Gangbild auf, meist begleitet von einer posturalen Instabilität und Stürzen ohne Vorliegen eines Tremors. Die Gangstörung schreitet oft langsam voran und wird dann von einer Blasenfunktionsstörung und Demenz begleitet. Differentialdiagnostisch ist ein Normaldruckhydrozephalus abzugrenzen, der eine ähnliche Symptomatik aufweist (Hakim-Trias).

Meist zeigt sich im Tagesverlauf ein stabiler Befund. Im MRT finden sich multilokuläre Infarkte im Sinne einer subkortikalen, oft frontal betonten Mikroangiopathie, wie bei einer SAE.

Die typischen Parkinson-Symptome Bradykinese und Rigor manifestieren sich beim vaskulären Parkinson-Syndroms meist symmetrisch und stärker in der unteren als in der oberen Extremität. Dies zeigt sich in Form einer Gangstörung. Ausgeprägte Mitbeteiligung der oberen Extremitäten und ein Ruhetremor sind zwar möglich, aber untypisch. Visuelle Halluzinationen passen nicht zum Bild des VPS.

Beim Standbild fällt eine mittelweite bis weite Standbasis mit Beinen in Extensionsstellung sowie eine Fallangst aufgrund von Gleichgewichtsstörungen auf. Das Gangbild ist durch am Boden haftende Beine (Magnetgang) charakterisiert. Im Vergleich zur Initiierung zeigt sich jedoch ein relativ flüssiger, aber kleinschrittiger und langsamer Gang. Wendemanöver sind gestört, sodass es zur deutlich erhöhten Wendeschrittzahl kommt. Diese Gangstörung wird als frontale Gangstörung oder als Gangapraxie bezeichnet. Bereits früh zeigt sich eine posturale Instabilität, insbesondere ein vermehrtes Schwanken im ruhigen Stand. Der Muskeltonus der unteren Extremität ist nicht selten mehr spastisch als rigide. Oft finden sich positive Pyramidenbahnzeichen sowie eine Dysdiadochokinese der unteren Extremität.

Weitere Symptome einer frontalen Dysfunktion sind:

• Unerschöpflicher Glabellareflex
• Schnauzreflex
• Palmomentalreflex
• Dranginkontinenz (Störung des frontalen Blasenzentrums)
• Gestörte frontal exekutiven Funktionen (z.B. Impulskontrolle, Emotionsregulation, Zielsetzung)

Die typischen Symptome lassen sich durch spezielle Tests demaskieren. Die Dysdiadochokinese fällt zum Beispiel durch einen pathologischen Knie-Hacken-Versuch auf. Die frontale Apraxie zeigt sich in frontalen Disinhibitonszeichen (z.B. Glabellareflex) und in der Testung der frontalen kognitiven Funktion beispielsweise mittels der Frontal Assessment Battery (FAB).

Bildgebung

Die zerebrale MRT (cMRT) kann die vaskulären Läsionen der weißen Substanz detektieren und das Ausmaß mikroangiopathischer Veränderungen quantifizieren. Durch Festlegung von neuroradiologischen Standards zur Untersuchung einer Mikroangiopathie, sogenannte STRIVE-Kriterien, konnte zum ersten Mal signifikante Beziehung zwischen Mikroangiopathie und Inzidenz eines Parkinson-Syndroms gezeigt werden^[4][5] Es bleibt jedoch eine diagnostische Herausforderung, da die bildmorphologischen Befunde nicht unbedingt mit den Symptomen korrelieren. Die Hirnregionen, bei denen man Läsionen erwartet, sind oft auch bei gesunden bzw. asymptomatischen Individuen betroffen. Somit entspricht nach aktuellen (2019) Kenntnisstand eine MRT-tomografisch diagnostizierte Mikroangiopathie einem Risikofaktor für ein vaskuläres Parkinson-Syndrom und nicht einem diagnosesichernden Befund.

Die CT spielt nur eine untergeordnete Rolle bei der Diagnostik des VPS.

Eine Darstellung der Dopamintransporter mittels FP-CIT SPECT (Dopamintransporter-SPECT, DaT SCAN™) zeigt eine pathologische Verminderung bei der akuten/subakuten Verlaufsform. Falls sich eine normale Dopamintransporterdichte zeigt, ist ein Ansprechen auf L-Dopa unwahrscheinlich. Die Interpretation des SPECT sollte stets in Kombination mit einer cMRT erfolgen. Die Sensitivität wird mit 85%, die Spezifität mit 80% angegeben.^[6]

Geruchtstestung

Einige Studien kommen zum Ergebnis, dass ein Geruchstest bei Patienten mit VPS im Gegensatz zu Patienten mit idiopathischem Parkinson-Syndrom unauffällig ausfällt.^[7] Ob eine Geruchtstestung eine differenzialdiagnostische Abgrenzung ermöglicht, ist jedoch umstritten.

Diagnosekriterien

Es existiert ein Vorschlag für diagnostische Kriterien nach Zijlmans et al.:^[8]

• Diagnose eines Parkinson-Syndroms: Bradykinese + weiteres Kardinalsymptom (Rigor, Ruhetremor und/oder posturale Instabilität)
• Zerebrovaskuläre Erkrankung (relevante zerebrale Gefäßerkrankung verifiziert durch CT oder MRT oder passende fokale neurologische Zeichen)
• Akutes oder subakutes Einsetzen der Symptomatik nach Infarkten im Bereich des Globus pallidus externus, der Substantia nigra pars compacta oder des Nucleus ventralis lateralis des Thalamus sowie nach ausgedehnten Frontalhirninfarkten: Kontralaterales Parkinson-Syndrom mit bradykinetisch-ridigem Syndrom oder kleinschrittigem Gang innerhalb eines Jahres nach Auftreten des Schlaganfalls
• oder schleichendes Einsetzen bei ausgedehnter subkortikaler Mikroangiopathie, bilateraler Symptomatik und frühem Auftreten von kognitiven Störungen oder eines kleinschrittigen Gangbildes
• Ausschlusskriterien: Anamnese mit rezidivierenden Schädel-Hirn-Traumata, Enzephalitis, Neuroleptika-Einnahme bei Symptombeginn, Hirntumor, kommunizierender Hydrozephalus, andere Ursachen für eine Parkinson-Symptomatik.

Die Symptome des vaskulären Parkinson-Syndroms ähneln einem Normaldruckhydrozephalus (Hakim-Trias). Weiterhin zeigen sich starke Überlappungen zur vaskulären Demenz, wobei die klinische und terminologische Trennung unscharf ist. Bei schleichendem Beginn ist an eine SAE zu denken, die jedoch keine Bradykinese der oberen Extremität zeigt. Eine mögliche Koinzidenz ist stets zu beachten.

Vermutlich hat eine primäre Behandlung mit Thrombozytenaggregationshemmern keinen Effekt auf das vaskuläre Parkinson-Syndrom. Symptomatisch wird versucht, die Gangstörung zu verbessern. Bei der akuten Verlaufsform kann eine Therapie mit L-Dopa versucht werden. Außerdem finden sich in den meisten Fällen Gangstörungen aufgrund einer frontalen Dysfunktion, bei der kein systemisch evaluierter Therapieansatz vorliegt. Bisher konnte eine tiefe Hirnstimulation keine Wirkung auf die Gangstörung zeigen. Liquorablassversuche können im Einzelfall analog zum Normaldruckhydrozephalus positive Effekte erzeugen, wobei in diesen Situationen eine erneute differenzialdiagnostische Abklärung erfolgen sollte.

Zur Therapie der kognitiven Symptome wäre ein positiver Effekt für Acetylcholinesterase-Inhibitoren und Memantin denkbar.

Eckpfeiler der Prophylaxe ist die Verminderung der vaskulären Risikofaktoren, um weitere zerebrale Ischämien zu verhindern.

• Rektor I et al. An Updated Diagnostic Approach to Subtype Definition of Vascular Parkinsonism – Recommendations from an expert working group, Parkinsonism Relat Disord. 2018 Apr; 49: 9–16, abgerufen am 19.07.2019
• Vizcarra JA et al. Vascular parkinsonism: Deconstructing a syndrome, Mov Disord. 2015 Jun; 30(7): 886–894, abgerufen am 19.07.2019