Magenkarzinom

Englisch: gastric carcinoma

1 Definition

Das Magenkarzinom ist die häufigste maligne Neoplasie des Magens. Neben Karzinomen treten am Magen weitaus seltener Karzinoide und Lymphome auf.

2 Klassifikation

Es bestehen eine Reihe von unterschiedlichen Klassifikationssystemen für das Magenkarzinom. An dieser Stelle sollen nur einige relevante Klassifikationsprinzipien genannt werden.

2.1 ... nach Histologie

Die WHO hat 1997 eine Klassifikation der Magenkarzinome aufgrund ihres histologischen Zelltypus erarbeitet:

• Adenokarzinome (Anteil über 90 %)
  • papillär wachsend
  • muzinös wachsend
  • tubulär wachsend
  • Siegelringzellkarzinom
• Adenosquamöse Karzinome (ca. 5 %)
• Plattenepithelkarzinome
• undifferenzierte Karzinome

Allerdings ist alleine aus dem dominaten Zelltyp keine prognostische Relevanz abzuleiten. Diese hängt eher von der Ausbreitungstendenz und der Wachstumsform ab.

2.2 ... nach Histomorphologie und Ausbreitungstendenz

Die Laurén-Klassifikation unterteilt die Magenkarzinome in verschiedene Formen:

• intestinaler Typ, enthält Drüsenstrukturen und ist meist gut differenziert. Der intestinale Typ hat - bei frühzeitiger Entdeckung - in der Regel eine bessere Prognose.
• diffuser Typ, enthält keine Drüsen, ist schlecht differenziert und metastasiert früher, da er biochemisch in der Lage ist, die Lymphgefäße zu infiltrieren.
• Mischtyp, wird behandelt wie ein diffuser Typ

Cave: Drüsenstrukturen in einem Magenkarzinom bedeuten nicht automatisch, dass der Tumor gut differenziert ist. Es gibt auch wenig differenzierte, Karzinome vom intestinalen Typ nach Laurén, die eine schlechte Prognose haben.

Die Laurén-Klassifikation gibt Auskunft über das Wachstumsverhalten des Karzinoms innerhalb der Magenwand, dies ist von Bedeutung, da hieraus das Ausmaß des Resektionsverfahrens bestimmt wird.

2.3 ... nach Wachstumsform

Nach der Borrmann-Klassifikation werden grundsätzlich vier makroskopische Wachstumsformen unterschieden:

• Typ I: polypöses Wachstum
• Typ II: schüsselförmiges scharf begrenztes Ulcus
• Typ III: unscharf begrenztes Ulcus
• Typ IV: diffus infiltrierendes Wachstum (s. Linitis plastica)

2.4 ... nach Lokalisation

Eine Klassifikation der Magenkarzinome nach ihrer Lokalisation ist deskriptiver Natur. In den letzten Jahren (Stand 2005) wurde eine zunehmende Häufigkeit bei proximal im Magen entstehenden Tumoren festgestellt. Ungefähre Anteile sind:

• Kardia - 15 %
• Korpus, Fundus - 25 %
• Antrum, Pylorus - 60 %

Magenfrühkarzinom: endoskopische Einteilung

Magenkarzinom

Magenkarzinom im Antrum (Resektat)

Ulceröses Magenkarzinom

3 Epidemiologie

Das Magenkarzinom zeigt in den letzten Jahren insgesamt eine rückläufige Inzidenz. Jedoch ist diese Abnahme auf den intestinalen Typ nach Laurén beschränkt. Die Häufigkeit des diffusen Typs ist nahezu gleichbleibend. Daher ist der diffuse Typ mittlerweile fast genauso häufig anzutreffen wie der intestinale Typ.

In Westeuropa beträgt die Inzidenz des Magenkarzinoms ca. 30 / 100.000 Einwohner / Jahr. Das Magenkarzinom vom intestinalen Typ tritt tendenziell im höheren Alter (> 60) auf, der diffuse Typ befällt häufiger auch jüngere Patienten (< 35). Männer sind häufiger betroffen als Frauen (m:w ~ 2:1).

Geographische Unterschiede bei der Inzidenz des Magenkarzinoms sind auffällig. So ist beispielsweise das Magenkarzinom in Japan, Kolumbien und Finnland weitaus häufiger als in Westeuropa.

4 Ätiologie

Risikofaktoren für das Magenkarzinom sind abhängig vom Karzinomtyp. Für das Magenkarzinom vom diffusen Typ sind Risikofaktoren weitgehend unbekannt.

Bei dem Magenkarzinom vom intestinalen Typ sind ätiologische Risikofaktoren weitaus besser bekannt:

• Chronische Gastritis
  • Infektion mit Helicobacter pylori
  • Perniziöse Anämie (Gastritis Typ A)
• Ernährung
  • Einnahme von Nitraten mit der Nahrung zum Beispiel in geräucherten und gepökelten Nahrungsmitteln (Umwandlung in karzinogene Nitrosamine)
  • Exzessiv salzreiche Kost
  • zu geringer Verzehr von Frischobst und -gemüse (Mangel an Antioxidantien?)
• Voroperationen am Magen (z.B. Magenresektion)

Mit der weiten Verbreitung der Tiefkühlkonservierung und den damit möglichen Verzicht auf den Einsatz nitrathaltiger Konservierungsmittel ist derzeit die Infektion mit Helicobacter pylori als wichtigstes Risiko zu betrachten.

5 Klinik

Die klinische Präsentation von Magenkarzinomen ist in Frühstadien sehr dezent, in späten Stadien sehr fulminant.

5.1 Metastasierung

Das Magenkarzinom metastasiert hauptsächlich lymphogen und per continuitatem. Zunächst werden die intraperitonealen Lymphknoten der Magengegend befallen. Früh im Verlauf kann es auch zu supraklavikulären Lymphknotenmetastasen kommen, die dann als verhärteter Virchow-Lymphnkoten imponieren.

Als Magenfrühkarzinom werden alle Magenkarzinome bezeichnet, die noch auf Mukosa und Submukosa beschränkt bleiben. Sie können bereits Lymphknotenmetastasen haben, besitzen aber bei entspredchender Therapie eine ausgezeichnete Prognose.

Die Penetration in benachbarte Organe und die Infiltration der Serosa sind häufig. Fernmetastasen werden vor allem in intraperitonealen Organen und auch in Form einer Peritonealkarzinose beobachtet. Lebermetastasen treten in der Regel erst bei weit fortgeschrittenen Karzinomen auf.

Eine besondere Form der Metastasierung ist der sogenannte Krukenberg-Tumor. Es handelt sich um beidseitige Metastasten eines Magenkarzinoms in die Ovarien.

5.2 Staging

Das Staging des Magenkarzinoms wird mit der TNM-Klassifikation durchgeführt.

• T - Primärtumor
  • TX - Primärtumor nicht beurteilbar
  • T0 - kein Anhalt für Primärtumor
  • Tis - Carcinoma in situ, keine Invasion der Lamina propria mucosae
  • T1 - Tumor infiltriert Lamina propria mucosae und/oder Submukosa
  • T2 - Tumor infiltriert Muscularis propria oder Subserosa
  • T3 - Tumor infiltriert Serosa, Nachbarorgane tumorfrei
  • T4 - Befall der Nachbarorgane (Colon transversum, Leber, Pankreas, Zwerchfell, Milz, Bauchwand)
• N - Lymphknotenbefall
  • NX - regionäre Lymphknoten nicht beurteilbar
  • N0 - keine regionären Lymphknotenmetastasen
  • N1 - Metastasen in 1-6 regionären Lymphknoten
  • N2 - Metastasen in 7-15 regionären Lymphknoten
  • N3 - Metastasen in mehr als 15 regionären Lymphknoten
• M - Fernmetastasen
  • MX - Fernmetastasen nicht beurteilbar
  • M0 keine Fernmetastasen
  • M1 Fernmetastasen

6 Symptomatik

Die Symptome eines Magenkarzinoms treten meistens erst auf, wenn eine Therapie wenig Aussicht auf Erfolg hat.

Mögliche klinische Zeichen sind:

• Gewichtsverlust
• Bauchschmerz
• Übelkeit und Erbrechen
• Völlegefühl
• Anorexie
• Dyspepsie
• Hepatomegalie
• Abdominaler Tumor
• Ikterus (z.B. bei Penetration in den Pankreas)
• Gastrointestinale Blutung
• Aszites

7 Diagnostik

Das große Problem in der Diagnostik des Magenkarzinoms ist die rechtzeitige Erkennung. Magenkarzinome werden in den meisten Fällen zu spät diagnostiziert.

7.1 Verdachtsmomente

Dem Verdacht auf ein Magenkarzinom sollte nachgegangen werden bei entsprechend auffälliger Anamnese und körperlicher Untersuchung:

• klinischer Symptomatik
• gestörter Magenpassage (Dyspepsie, Dysphagie, Völlegefühl)
• Anorexie ohne offensichtliche Ursache
• Gastrointestinale Blutungen (kleine unauffällige Blutungen führen oft zu einer verdächtigen Anämie)

7.2 Weiterführende Diagnostik

Bei Verdacht auf ein Magenkarzinom erlaubt die Gastroskopie eine sichere Diagnostik und die gleichzeitige Entnahme einer Probeexzision. Die Indikation zu einer Gastroskopie sollte daher bei einem Verdacht großzügig gestellt werden.

Nichtinvasive Diagnostik ist in der Regel nicht spezifisch genug, kann aber den Verdacht erhärten. Sie umfasst beim Magenkarzinom:

• Haemoccult-Test und Blutbild (gastrointestinale Blutung?)
• Magen-Darm-Passage mit bariumhaltigem Kontrastmittel (Stenose?, Lokalisation des Prozesses?)
• Computertomographie des Abdomens (eher zur Metastasensuche)

Eine Laparoskopie kann notwendig sein, um die Operabilität zu beurteilen, wenn die Gastroskopie nicht aufschlussreich genug war.

In Ländern mit hoher Inzidenz (z.B. Japan) werden bestimmte Altersgruppen zu Screening-Zwecken der Gastroskopie zugeführt.

Nicht zur Primärdiagnostik, jedoch zur Verlaufskontrolle nach Eingriffen oder im Rahmen einer Chemotherapie ist die Bestimmung der Tumormarker CEA und Ca 19-9 geeignet. Sie steigen beispielsweise bei Rezidiven am vorbehandelten Magen an.

8 Therapie

Die einzige kurative Therapiemöglichkeit ist die frühe Diagnose und nachfolgende chirurgische Resektion des Karzinoms (Standardeingriff: Gastrektomie) mit einem ausreichend großen Sicherheitsabstand. Die Radikalität des Eingriffs und die Größe des Sicherheitsabstand ist Gegenstand kontroverser Diskussionen.

Üblich ist die Entfernung des Tumors mit 5 cm Abstand beim intestinalen Typ und 8 cm Abstand beim diffusen Typ. Gleichzeitig erfolgt eine systematische Lymphadenektomie und Resektion von Omentum majus und Omentum minus. Die Splenektomie ist nicht in allen Fällen obligat.

Ein Magenfrühkarzinom (s. oben) hat bei Resektion des Tumors und der regionären Lymphknoten eine 5-Jahres-Überlebensrate von über 80 %. Spät erkannte, weiter fortgeschrittene Karzinome haben eine miserable 5-Jahres-Überlebensrate von weniger als 20 %.

Bei zunächst nicht operablen Tumoren kann durch eine Chemotherapie versucht werden, die Tumormasse zu verkleinern und Operabilität zu gewährleisten.

Bei fortgeschrittenen Karzinomen ohne Aussicht auf vollständige Entfernung des Tumors sind Resektionen am Magen und endoskopische Laserablation proximaler Stenosierungen zu palliativen Zwecken abzuwägen. Ebenfalls palliativ kann eine Strahlentherapie und Chemotherapie zur Kontrolle der Tumormasse erfolgen.