Schmerz

von althochdeutsch: smerzo - Schmerz
griechisch: algos - Schmerz
Synonym: Algesie
Englisch: pain

1 Definition [bearbeiten]

Schmerz ist eine komplexe Sinnesempfindung, die von Nozirezeptoren des peripheren Nervensystems wahrgenommen wird. Sie wird im ZNS verarbeitet und interpretiert. Dabei bestehen enge Wechselwirkungen zwischen Schmerzwahrnehmung und Psyche.

Schmerz kann lediglich als Symptom auftreten, aber auch eigenen Krankheitswert besitzen - vor allem bei chronischen Schmerzen.

2 Schmerzentstehung [bearbeiten]

Schmerz entsteht in den Schmerzrezeptoren (Nozirezeptoren). Es handelt sich dabei meist um freie Nervenendigungen, die auf verschiedene Reize reagieren, z.B.:

• thermische Reize (Hitze, Kälte)
• mechanische Reize (Druck, Verletzung)
• chemische Reize (Entzündung, Säuren, Gifte)

Schmerzrezeptoren benötigen einen vergleichsweise starken Reiz, um erregt zu werden und adaptieren nicht (schnell wiederholter Reiz führt nicht zu einer Verminderung der Erregbarkeit). Die Aktivierbarkeit von Schmerzrezeptoren wird durch Stoffe, so genannte Schmerzmediatoren verändert (moduliert), im allgemeinen erhöht. Dazu gehören u.a. Prostaglandine, Bradykinine, Serotonin. Ebenfalls zu einer erhöhten Erregbarkeit führen Sauerstoffmangel im Gewebe (z.B. durch Infarkt bedingt), Absinken des pH-Wertes (CO₂-Anstieg) oder einen Änderung der Elektrolytkonzentration im Blut.

Schmerzen begleiten oft Erkrankungen oder Verletzungen, können aber als Schmerzsyndrom einen eigenen Krankheitswert erlangen. Der Schmerz besteht dabei über Monate und das Grundleiden ist entweder schwer, bzw. nicht therapierbar oder eine Ursache für den Schmerz nicht auffindbar.

Schmerzzustände sind für den Körper erlernbar. Wiederholt auftretende Schmerzen führen dabei zu intensiverem und längerem Schmerzempfinden, da dabei die Schmerzschwelle herabgesetzt wird. Deshalb ist eine frühzeitige und ausreichende Schmerzbekämpfung mit Medikamenten wichtig. Untersuchungen haben ergeben, dass in Deutschland gegenüber anderen Ländern Schmerzen oft unzureichend therapiert werden. Dies geht wahrscheinlich auf die tief verwurzelte und unbegründete Angst vor Abhängigkeit von Schmerzmedikamenten zurück.

3 Schmerzleitung [bearbeiten]

Die Nervenfasern, welche die Schmerzinformation weiterleiten können in schnelle (A-Delta-Fasern) und langsame (C-Fasern) unterteilt werden. C-Fasern sind entwicklungsgeschichtlich älter. Das erklärt die geringe Geschwindigkeit und die schwerer abgrenzbare Schmerzlokalisation ("Irgendwo am Unterschenkel"). Im Rückenmark kommt es einerseits zu Reflexverschaltungen, die eine Fluchtbewegung auslösen. Dabei ist der Schmerz noch nicht bewusst geworden (Zurückziehen der Hand, noch bevor die Herdplatte als heiß erkannt wurde).

Andererseits gelangt die Information über den Vorderseitenstrang (Tractus spinothalamicus) in das Gehirn. In der Hirnrinde (Kortex) wird der Schmerz 'bewusst' und im limbischen System emotional bewertet.

Während der Verschaltung im Rückenmark kann das Schmerzempfinden durch köpereigene Stoffe (Endorphine) reduziert werden. Einige Schmerzmittel, z.B. Opiate setzen an dieser Stelle an.

4 Schmerzarten [bearbeiten]

Die bisher beschriebene Schmerzart ist ein physiologischer Schmerz. Das bedeutet, dass das Schmerzempfinden als Warnsignal für die Körperfunktion sinnvoll ist. Dabei spricht man von Nozizeptorenschmerz. Davon abzugrenzen ist der neuropathische Schmerz, der auf Schädigungen des Nervensystems zurück geht (z.B. durch Amputation, Querschnittslähmung, Viren oder dauerhaft hohen Blutzucker).

In Folge funktioneller Störungen kommen Schmerzen ebenfalls vor. Teilsysteme des Körpers funktionieren fehlerhaft (z.B. Durchblutungsfehlregulation führt zu Migräne) oder die Reaktion des Körpers auf Einflüsse von außen (Stress, Angst, Ekel ...) ist unpassend.

5 Einteilung [bearbeiten]

5.1 ...nach Schmerzdauer [bearbeiten]

5.1.1 Akuter Schmerz [bearbeiten]

Akute Schmerzen sind ein wichtiges Warnsignal des Körpers. Wenn sie auftreten, gilt es, die Ursache ausfindig zu machen und zu beseitigen. Dann verschwinden die Schmerzen in der Regel nach einigen Stunden oder Tagen. Oft hilft es schon, den schmerzenden Bereich zu entlasten und ihn zu kühlen (z. B. bei Entzündungen) oder zu wärmen (bei Arthrose). Mittelstarke und starke Schmerzen können mit Schmerzmitteln oder lokalen Betäubungsmitteln behandelt werden. Für Schmerzen nach Operationen wurde sogar durch Studien belegt, dass eine gute Schmerzbehandlung die Heilung fördert und das Risiko von Komplikationen senkt. In unserer Klinik setzen wir je nach Intensität der Schmerzen unterschiedlich starke Schmerzmittel ein und kombinieren sie auch miteinander.

5.1.2 Chronischer Schmerz [bearbeiten]

Als chronische Schmerzen bezeichnet der Mediziner Schmerzen, die länger als sechs Monate anhalten. Auch immer wiederkehrende Schmerzen wie z. B. Migräne gelten als chronische Schmerzen, wenn sie an mehr als 15 Tagen im Monat auftreten.Der Schmerz besteht losgelöst von der ursprünglichen Erkrankung, d. h. er hat seine Signalwirkung verloren. Es treten Schlafstörungen auf und die körperliche und seelische Belastbarkeit ist erheblich eingeschränkt. In der Folge reduziert sich auch die Leistungsfähigkeit im Beruf und nicht selten kommt es zur dauerhaften Arbeitsunfähigkeit. Eine alleinige medikamentöse Schmerzbehandlung reicht in diesen Fällen oft nicht aus, um die Lebensqualität der Betroffenen wiederherzustellen.

Beispiele für chronische Schmerzen sind Rückenschmerzen.

5.2 ...nach Schmerzqualität [bearbeiten]

Schmerz kann nach seiner Qualität vom Patienten näher beschrieben werden. Die Beschreibung des Schmerzes kann 2 Aspekte aufweisen:

• die affektive Schmerzqualität, welche die subjektive Schmerzbedeutung charakterisiert, z.B."quälend", "marternd", "lähmend", "schrecklich", "heftig"
• die sensorische Schmerzqualität, welche die eigentliche Wahrnehmung schildert, z.B. "stechend", "drückend", "brennend", "klopfend", "bohrend", "dumpf", "hell", "ziehend" usw.

Die Schmerzqualität wird in der Anamnese gezielt abgefragt und so ggf. Hinweise auf Art und Ursache des Schmerzes gewonnen.

5.3 ...nach Schmerzlokalisation [bearbeiten]

• Kopfschmerzen:
  • Migräne
  • Clusterkopfschmerz
  • Spannungskopfschmerz
  • paroxysmale Hemikranie
• Gesichtsschmerzen:
  • Trigeminusneuralgie
  • Costen-Syndrom (myofaziale Dysfunktion), Dentalgie (= Zahn-Schmerz)
• Halsschmerzen:
  • Pharyngitis
  • Angina tonsillaris
• Nackenschmerzen
  • HWS-Syndrom
• Rückenschmerzen:
  • Zervikobrachialgie (mittleres und unteres HWS-Syndrom)
  • Zervikozephalgie, (oberes HWS-Syndrom)
  • BWS-Syndrom
  • LWS-Syndrome, Beckenringsyndrome
  • Lumboischialgien
  • Ischialgie
  • Piriformis-Syndrom
  • Sakralgien
  • Kokzygodynien (= Steissbeinschmerzen)
• Bauchschmerzen, Oberbauchschmerzen
  • Appendizitis
  • Verwachsungsbauch
  • Colon irritabile
• Extremitätenschmerzen (Gliederschmerzen)
  • Beinschmerz
  • Armschmerz
• Gelenkschmerzen (Arthralgien):
  • Periarthropathia humeroscapularis
  • chronifiziertes Impingement-Syndrom,
  • Epicondylopathia radialis und ulnaris (Tennisarm bzw. -ellenbogen)
  • Handgelenks- und Fingerbereich
    • Schmerz bei Heberden-Arthrose
    • Schmerzen bei Bouchard-Arthrose
  • Coxarthrose
  • Gonarthrose
  • Schmerzen der Sprung- und Fußgelenke
• Muskelschmerzen (Myalgien):
  • Fibromyalgie
  • Muskelkater
• Knochenschmerzen (Ostealgien):
  • Osteomalazie
  • Osteoporose

5.4 ...nach Schmerzursache [bearbeiten]

• Entzündlich bedingter Schmerz
  • Polyarthritis
  • Sacroileitis
  • Neuritis
• Traumatisch bedingter Schmerz (Nervenschädigung)
  • Phantomschmerz
  • Schmerz nach Schlaganfall
  • Schmerz bei komplettem oder inkomplettem Querschnitt
  • Schmerz bei Plexusausriss
• Vom sympathischen Nervensystem ausgehende Schmerzen (Sympathalgie)
  • Morbus Sudeck
  • Kausalgie
• Ischämisch bedingter Schmerz
• Tumorschmerz
• Psychogene Schmerzerkrankungen
• Sonstige
  • Polyneuropathie
  • postzosterische Neuralgie (= Gürtelrose)
  • Interkostalneuralgie

5.5 ...nach Schmerzumständen [bearbeiten]

• Ruheschmerz
• Belastungsschmerz
• Bewegungsschmerz

5.6 ...nach Schmerzauslösung [bearbeiten]

• Loslassschmerz
• Douglas-Schmerz

6 Schmerzmessung [bearbeiten]

Wie bei allen wichtigen klinischen Symptomen, besteht auch beim Schmerz das Interesse, ihn zur Verlaufsbeurteilung quantitativ zu erfassen. Da Schmerz eine subjektive Wahrnehmung ist, ist die "objektive" apparative Messung zur Zeit (2013) unmöglich.

Ein verbreitetes Verfahren der "Schmerzmessung" durch Selbstauskunft des Patienten ist die strukturierte Erhebung des subjektiven Schmerzempfindens in Form von Schmerzfragebögen oder Schmerzskalen (z.B. VAS, VRS, NRS).

Bei Kleinkindern und Säuglingen kann wegen fehlender oder eingeschränkter Kommunikationsmöglichkeiten zur Einschätzung von Schmerzen die Skala mit dem Akronym KUSS (Büttner et.a. 1998) verwendet werden.

Bei chronischen Schmerzen kommt auch die Erfassung über einen längeren Zeitraum in Form eines Schmerztagebuchs in Betracht.

Die Algesimetrie versucht Schmerzstärken durch gezieltes Auslösen von Schmerzreizen (z.B. mechanisch oder thermisch) zu ermitteln.

Im Bereich der Grundlagenforschung befinden sich Versuche, Schmerzen durch Verfahren wie das funktionelle MRT visualisierbar zu machen.

7 Schmerzbehandlung [bearbeiten]

7.1 Kausaltherapie [bearbeiten]

Wenn für den Schmerz eine Ursache identifiziert werden kann, ist die Therapie in erster Linie kausal ausgerichtet und zielt auf die Beseitigung des schmerzauslösenden Ereignisses. Dabei kommt eine Vielzahl therapeutischer Massnahmen in Betracht, z.B. die Ruhigstellung bei einer Fraktur oder die chirurgische Versorgung bei Verletzungen.

7.2 WHO-Stufenschema [bearbeiten]

Medikamente sind ein wichtiger Bestandteil der Schmerztherapie. Hier wird das WHO-Stufenschema von 1986 verwendet, wonach eine stufenweise Anpassung der Analgetika vorgesehen ist.

• Stufe 1: Nicht-Opioidanalgetika: nichtsteroidale Analgetika, Metamizol. Die meisten verwendeten Schmerzmittel sind nichtsteroidale Schmerzmedikamente (NSAR), die sich besonders bei entzündlichen Schmerzen bewähren. In der Dauermedikation vor allem bei älteren, multimorbiden Patienten kann es zu einer Vielzahl von Nebenwirkungen und Wechselwirkungen kommen.
• Stufe 2: Nicht-Opioidanalgetika + niederpotente Opioide: Tilidin/Naloxon, Tramadol, Dihydrocodein werden bei mittelstarken Schmerzen eingesetzt.
• Stufe 3: Nicht-Opioidanalgetika und hochpotente Opioide: Morphin, Hydromorphin, Oxycodon, Fentanyl, Buprenorphin, Tapentadol werden bei starken bis sehr starken Schmerzen eingesetzt, wenn Medikamente der Stufen 1 und 2 nicht mehr ausreichend sind.
• Stufe 4: Invasive Therapien: peridurale oder spinale Injektion, periphere Lokalanästhesie, Ganglienblockade etc.

7.3 Symptomatische Therapie [bearbeiten]

Von der kausalen Therapie abzugrenzen sind alle weiteren Massnahmen, die auf die Beseitigung bzw. Linderung der Schmerzsymptomatik selbst zielen, unter anderem:

• Physikalische Therapie
  • Kühlung z.B. bei einem Sonnenbrand
  • Lokale Wärme z.B. bei Muskelverspannung
• Physiotherapie
  • Manuelle Therapie
  • Muskeltraining
• Medikamentöse Therapie
  • NSAR und verwandte Substanzen
    • Acetylsalicylsäure (z.B. Aspirin®)
    • Paracetamol
    • Novaminsulfon (z.B. Novalgin®)
    • Diclofenac (z.B. Voltaren®)
    • Ibuprofen
  • Coxibe
    • Rofecoxib (Vioxx®, Zulassung erloschen)
    • Etoricoxib (Arcoxia®)
    • Celecoxib (Celebrex®)
    • Valdecoxib (Bextra®)
    • Parecoxib (Dynastat®)
    • Lumiracoxib (Prexige®)
  • Opiate
    • Tramadol
    • Fentanyl
    • Pentazocin
    • Morphium
    • Oxycodon
  • Lokalanästhetika (Lidocain, Xylocain)
  • Spasmolytika
  • Benzodiazepine
  • Antidepressiva
• Weitere Therapieformen
  • Akupunktur
  • Psychotherapie
  • TENS