WHO-Stufenschema

1 Definition [bearbeiten]

Das WHO-Stufenschema ist eine von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) entwickelte Empfehlung zum Einsatz von Analgetika und anderen Arzneimitteln im Rahmen der Schmerztherapie.

2 Hintergrund [bearbeiten]

Trotz grosser Fortschritte und Aufklärung ist die analgetische Therapie in vielen Ländern, darunter auch Deutschland, unzureichend. Schätzungen zufolge leiden etwa 5 Millionen Deutsche ständig oder regelmässig unter starkem Schmerz. Beim pro Kopf Morphin-Verbrauch belegt Deutschland im internationalen Vergleich innerhalb Europas nur einen der unteren Ränge. So ist der Verbrauch in Deutschland im Vergleich mit dem Spitzenreiter Dänemark siebenmal geringer.

Ziel einer adäquaten Schmerztherapie ist es, die rechtzeitige Schmerzfreiheit des Patienten herzustellen und dadurch eine Chronifizierung des Schmerzes (Stichwort: "Schmerzgedächtnis") zu verhindern. Hierzu sollte eine stufenweise an die Beschwerden des Patienten angepasste analgetische Therapie nach dem 1986 entwickelten so genannten WHO-Stufenschema erfolgen, in dem schrittweise eine gezielte Eskalation der analgetischen Medikation stattfindet.

3 Das WHO-Stufenschema [bearbeiten]

Es gibt drei Stufen der analgetischen Therapie:

In jeder Stufe sollen bedarfsadaptiert unterstützende Massnahmen wie Physiotherapie, Balneotherapie etc. und eine so genannte Co-Medikation eingesetzt werden.

4 Nicht-Opioidanalgetika der 1. Stufe [bearbeiten]

Zu den Nicht-Opioidanalgetika gehören:

• Nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) mit den Untergruppen
  • Salicylate (z.B. ASS)
  • Carbonsäurederivate (z.B. Diclofenac, Ibuprofen, Naproxen)
  • COX2-Inhibitoren (z.B. Celecoxib, Valdecoxib)
• Pyrazolone (z.B. Metamizol)
• Aniline (z.B. Paracetamol)

5 Niederpotente Opioidanalgetika der 2. Stufe [bearbeiten]

Zu den niederpotenten Opioidanalgetika gehören:

• Tramadol
• Tilidin + Naloxon (oral)
• Dihydrocodein

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6 Hochpotente Opioidanalgetika der 3. Stufe [bearbeiten]

Zu den hochpotenten Opioidanalgetika gehören:

• Buprenorphin
• Fentanyl
• Hydromorphon
• Morphin
• Oxycodon

Buprenorphin und Fentanyl stehen in Form von Transdermalsystemen (TTS) als so genanntes "Schmerzpflaster" zur Basistherapie zu Verfügung. Es gibt aber auch orale Applikationsformen in Form von sublingualen Schmelztabletten (Buprenorphin) oder Lutschtabletten (Fentanyl) zur Schmerzspitzenmedikation. Der oft beschriebene Ceiling-Effekt bei Buprenorphin wird in der transdemalen Applikationsform widersprüchlich diskutiert, zur Zeit kann aber wohl davon ausgegangen werden, dass bis mindestens 140 µg/h dieser nicht auftritt.

Morphin wird oral in Form von Morphinsulfat (MST) eingesetzt. Zur Schmerzspitzenmedikation steht Morphinhemisulfat mit einer schnelleren Anschlagszeit zu Verfügung.

7 Co-Medikation [bearbeiten]

Die so genannte Co-Medikation dient einerseits zur Unterstützung der Analgesie z.B. bei neuropathischem Schmerz, andererseits zur Behandlung der Nebenwirkungen der Analgetika. Eine Co-Medikation kann und soll in jeder Stufe des WHO-Schemas eingesetzt werden. Nebenwirkungen wie Übelkeit und Obstipation treten überwiegend in den Stufen 2 und 3 als unerwünschte Arzneimittelwirkung durch die Opioidanalgetika auf.

Wichtig ist die Aufklärung des Patienten über den Einsatz der Co-Medikation und deren Wirkungsweise. Da die Hauptindikationen vieler Co-Medikamente in anderen Bereichen liegt (Antidepressiva, Antikonvulsiva), könnte der Patient bei fehlender Aufklärung nach Durchlesen des Beipackzettels einen falschen Eindruck bekommen ("Mein Arzt hält mich jetzt für einen depressiven Hypochonder und verschreibt mir daher Antidepressiva!" oder "Ich habe doch gar keine Epilepsie, warum verschreibt mir mein Arzt Mittel dagegen?") und das bei der Schmerztherapie sehr wichtige Vertrauensverhältnis zum Arzt empfindlich stören.

Folgende Medikamente werden zur Unterstützung der Analgesie eingesetzt:

• trizyklische Antidepressiva: Imipramin, Clomipramin
  • Einsatzgebiet: z.B. neuropathischer Schmerz, bessere Schmerzbewältigung
• Antikonvulsiva: Carbamazepin, Gabapentin
  • Einsatzgebiet: neuropathischer lanzierender Schmerz
• Zentral wirkende Muskelrelaxanzien: Baclofen
  • Einsatzgebiet: krampfartiger neuropathischer Schmerz, Phantomschmerz, schmerzhafte Spastik
• Glukokortikoide: Dexamethason
  • Einsatzgebiet: wirkt antiemetisch, antiphlogistisch (rheumatische Schmerzen) und antiödematös (z.B. bei perineuralem oder peritumorösem Ödem)

Folgende Medikamente werden zur Behandlung der Nebenwirkungen der Analgetika eingesetzt:

• Antiemetica:
  • Procainamid-Derivate: z.B. Metoclopramid
  • Antihistaminika: z.B. Dimenhydrinat
  • 5-Hydroxytryptamin-Antagonisten: z.B. Ondansetron, Tropisetron
  • Neuroleptika: Haloperidol
  • Glukokortikoide: Dexamethason
• Laxantien:
  • Macrogol
  • Lactulose
  • Natrium-Picosulfat
  • Bisacodyl