Mammakarzinom

Synonym: Brustkrebs
Englisch: breast cancer, carcinoma of the breast

1 Definition [bearbeiten]

Das Mammakarzinom ist die maligne Entartung der Brustdrüse. Es ist die häufigste Krebserkrankung bei Frauen.

2 Epidemiologie [bearbeiten]

Die Inzidenz des Mammakarzinoms liegt bei ca. 150 Neuerkrankungen pro 100.000 Frauen. Pro Jahr werden in Deutschland 57.000 Neuerkrankungen festgestellt. Statistisch betrachtet erkrankt jede 8. Frau im Laufe ihres Lebens an Brustkrebs. Mammakarzinome sind am häufigsten zwischen 6. und 7. Lebensdekade, vor dem 35. Lebensjahr kommen sie selten vor.

3 Risikofaktoren [bearbeiten]

Die Risikofaktoren für die Entstehung von Brustkrebs sind derzeit (2004) noch nicht voll zufriedenstellend geklärt. Es gibt jedoch eine Reihe von Faktoren, die bezüglich ihrer Mitwirkung bei der Entstehung von Brustkrebs gut erforscht sind.

Das Alter ist ein entscheidender Risikofaktor. Ab dem 30. Lebensjahr steigt das Risiko ein Mammakarzinom zu entwickeln stetig an. Frauen mit Menarche vor dem 12. Lebensjahr oder Menopause nach dem 55. Lebensjahr haben ebenfalls ein erhöhtes Risiko. Frauen, die vor ihrem 20. Lebensjahr gebären, haben gegenüber später gebärenden oder nicht gebärenden Frauen ein erniedrigtes Bruskrebsrisiko.

Alarmzeichen im Sinne eines erhöhten Risikos sollten sein:

• vorheriges Mammakarzinom der kontralateralen Brust
• vorheriges Carcinoma in situ
• Brustkrebs bei Verwandten ersten Grades vor dem 40. Lebensjahr

3.1 Genetische Faktoren [bearbeiten]

Nur 5-10% der Mammakarzinome sind erblich bedingt. Bei etwa der Hälfte der an erblichen Formen des Mammakarzinoms erkrankten Frauen lassen sich Mutationen im BRCA1-Gen (Chromosom 17) nachweisen. Bei einem weiteren Drittel der Fälle sind Mutationen im BRCA2-Gen (Chromosom 13) nachzuweisen. Die Mutationen sind vielfältig und die Art der kanzerogenen Wirkung der beiden Gene noch weitgehend unklar.

Frauen, die Mutationen in diesen Genen tragen, entwickeln bis zum 70. Lebensjahr fast zwangsläufig ein Mammakarzinom. Welche Rolle die beiden Gene bei der Entstehung der häufigeren sporadischen Mammakarzinome spielen, ist gegenwärtig nicht klar. Angenommen wird, dass die Gene beispielsweise durch Methylierung von regulatorischen Abschnitten inaktiviert werden und so ihre Wirkung als Tumorsuppressorgen verlieren.

Hinweise für das Vorliegen einer familiären Form des Mammakarzinoms sind:

• Entstehung vor der Menopause
• an (bilateralen) Mammakarzinomen erkrankte Verwandte
• bilaterales Mammakarzinom
• andere mit den BRCA-Genen assozierte Neoplasien (z.B. Ovarialtumor)

Ein genetisches Screening nach Mutationen ist nicht praktikabel, da die Mutationen der betroffenen Gene sehr vielfältig sind und eine Analyse schwierig ist.

Sowohl bei den sporadischen als auch bei den familiären Formen scheinen weitere genetische Faktoren (Ras, myc-Onkogen, RB1, p53 und das ERRB-Protoonkogen) an der Entstehung beteiligt zu sein.

3.2 Geographische Faktoren [bearbeiten]

Das Risiko an Brustkrebs zu erkranken ist bei der weißen Bevölkerung Nordamerikas und Nordeuropas im Vergleich zu Japanerinnen und Bewohnerinnen mediterraner Länder deutlich gesteigert. Allerdings haben Untersuchungen aufgezeigt, dass beispielsweise in die USA migrierte Asiatinnen ihr Risiko angleichen. Daher werden Umwelteinflüsse (z.B. Ernährung, Anzahl und Zeitpunkt der Schwangerschaften) als Ursache für die geographischen Differenzen angenommen.

3.3 Östrogen [bearbeiten]

Die postmenopausale Therapie mit Östrogenen (z.B. zur Verhinderung einer Osteoporose) geht mit einem leicht erhöhten Brustkrebsrisiko einher.

Die Einnahme oraler Kontrazeptiva bringt ebenfalls eine leichte Erhöhung des Brustkrebsrisikos mit sich. Jedoch ist bei Verwendung moderner Präparate 10 Jahre nach Absetzen kein erhöhtes Risiko mehr festzustellen.

Fest steht jedoch, dass die Mamma unter dem Einfluss von Östrogenen zyklischen proliferativen Veränderungen unterworfen wird und ein Überschuss an Östrogenen sowie starke Schwankungen des Spiegels einen verstärkten Proliferationsreiz darstellen.

Bei einem Teil der Mammakarzinome ist eine erhöhte Dichte an Östrogenrezeptoren festzustellen. Diese Unterscheidung hat direkte therapeutische Konsequenzen.

3.4 Ionisierende Strahlen [bearbeiten]

Ionisierende Strahlen wirken mutagen. Dabei ist die verabreichte Strahlendosis und der Zeitpunkt der Bestrahlung entscheidend. Beispielsweise erkranken ein Viertel der Patientinnen, die während der Thelarche oder bis zum 30. Lebensjahr wegen eines Hodgkin-Lymphoms bestrahlt wurden, später an einem Mammakarzinom. Bestrahlungen bei älteren Frauen steigern das Brustkrebsrisiko hingegen nicht.

Die zum Screening eingesetzte Mammographie könnte durch die eingesetzten Röntgenstrahlen prinzipiell auch das Brustkrebsrisiko steigern - die geringe Strahlendosis und der große Nutzen einer möglichen Früherkennung wiegen diese theoretische Möglichkeit jedoch bei weitem auf.

3.5 Weitere Risikofaktoren [bearbeiten]

Als weitere Risikofaktoren des Mammakarzinoms werden Adipositas, Alkoholabusus, eine fettreiche Ernährung und der Nikotinabusus diskutiert. Jedoch ist die Evidenzlage in diesen Punkten widersprüchlich.

4 Histologie [bearbeiten]

Histologisch sind fast alle Mammakarzinome Adenokarzinome, die sich vom Epithel der terminalen duktulolobulären Einheit ableiten. Dabei werden diese Adenokarzinome in invasive und nicht- invasive Karzinome (In-situ-Karzinome) eingeteilt.

5 Einteilung [bearbeiten]

Die Mammakarzinome werden in Abhängigkeit von ihrer Wachstumstiefe in invasive und noninvasive Karzinome eingeteilt. Je nach histologischer Differenzierung und Wachstumsmuster unterscheidet man darüber hinaus zwischen duktalen (Tumorgewebe ähnelt dem Milchgangsepithel) und lobulären Karzinomen (Tumorgewebe ähnelt den Drüsenläppchen).

• Noninvasiv
  • Duktales Carcinoma in situ (DCIS)
    • Morbus Paget
  • Lobuläres Carcinoma in situ (LCIS)
• Invasiv
  • Invasives duktales Mammakarzinom (80 %)
  • Invasives lobuläres Mammakarzinom (10 %)
  • Medulläres Mammakarzinom (5%)
  • Muzinöses Mammakarzinom (2%)
  • Tubuläres Mammakarzinom
• Andere
  • Inflammatorisches Mammakarzinom

6 Befallsmuster [bearbeiten]

Bei 4% der Patientinnen sind bei der Diagnosestellung beide Brüste betroffen.

50% der Mammakarzinome sind im äußeren oberen Quadranten der Brustdrüse lokalisiert. 20% sind an und um die Mamille herum lokalisiert. Je 10% betreffen die restlichen drei Quadranten. Bei Vorliegen mehrerer Herde in einem Quadranten spricht man von multifokalem Befall, bei Befall mehrerer Quadranten der gleichen Brust von einem multizentrischen Befall.

7 Metastasierung [bearbeiten]

Mammakarzinome setzen lymphogen und hämatogen Metastasen. Die außen oben und mamillär lokalisierten Karzinome metastasieren bevorzugt in axilläre Lymphknoten. In den inneren Quadranten lokalisierte Mammakarzinome metastasieren häufiger in die Lymphknotenstationen entlang der Arteria thoracica interna.

Durch die hämatogene Streuung kann prinzipiell jedes Organ von einer Metastasierung betroffen sein. Häufig sind Metastasen in Lunge, Knochen, Leber, Nebenniere und Gehirn zu finden.

8 Staging [bearbeiten]

Das Staging der Mammakarzinome wird nach der TNM-Klassifikation durchgeführt.

8.1 Tumorgröße [bearbeiten]

8.2 Lymphknoten [bearbeiten]

8.3 Fernmetastasen [bearbeiten]

9 Klinische Erscheinung [bearbeiten]

Das Tumorwachstum führt zu charakteristischen Veränderungen der betroffenen Brust, die den Untersuchenden hellhörig machen sollten. Ein palpabler, unscharf begrenzter Knoten in der Brust ist das bekannteste Zeichen des Mammakarzinoms. Mammakarzinome haben im Gegensatz zu benignen Veränderungen (Fibroadenom, Zysten) die Tendenz mit der Unterlage zu verwachsen, so dass der Knoten unverschieblich fixiert erscheint.

Bei retromamillären Formen kommt es zur Retraktion der Mamille und Einziehung der Haut über dem betroffenen Areal. Die Ausbildung einer sogenannten Zirkularfurche um die Mamille herum und eine orangenhautartige Beschaffenheit der Haut über dem Tumorareal werden ebenfalls regelmäßig beobachtet. Eine besondere Form des Mammakarzinoms, das sogenannte inflammatorische Mammakarzinom, ist rein morphologisch schwer von einer Mastitis zu unterscheiden.

Fortgeschrittene Stadien eines Mammakarzinoms führen zur Ausbildung von Ulzerationen der Haut. Man spricht in einem solchen Fall von einem exulzerierten Mammakarzinom.

10 Differentialdiagnose [bearbeiten]

Differentialdiagnostisch kommen bei Verdacht auf Mammakarzinom eine Gruppe gutartiger Erkrankungen in Frage:

• Mastitis
• Fibroadenom der Mamma
• Mastopathie
• Milchgangspapillom

11 Therapie [bearbeiten]

Die Therapie des Mammakarzinoms erfolgt chirurgisch, in Abhängigkeit vom Befund unter Erhaltung oder Amputation bzw. Ablation der betroffenen Brust. Sie wird in der Regel von einer Entfernung der regionalen Lymphknoten begleitet (axilläre Lymphknotendissektion).

11.1 Leitlinien [bearbeiten]

• Systematische Leitlinienrecherche und -bewertung sowie Extraktion neuer und relevanter Empfehlungen für das DMP Brustkrebs des IQWiG (Vorläufiger Berichtsplan, 02.07.2012)
• AWMF Leitlinien zur Diagnostik und Therapie des Mammakarzinoms (2008)

12 Literatur [bearbeiten]

• Eucker, J. / Possinger K.: Mammakarzinome: Adjuvante Situation. In: Der Bayerische Internist 29 (2009). H.3, S.123-130. Volltext abrufen
• Regierer, Anne C. / Bolbrinker, Juliane / Possinger, K.: Individualisierung der systemischen Therapie beim Mammakarzinom. In: Der Bayerische Internist 29 (2009). H.3, S.141-144. Volltext abrufen
• Wittekind C, Meyer HJ (Ed). TNM Klassifikation maligner Tumoren. Weinheim: Wiley- Blackwell; 2010.