Diffus großzelliges B-Zell-Lymphom

Nach der aktuellen 5. WHO-Klassifikation der hämatolymphatischen Tumoren (WHO-HAEM5) wird das "DLBCL, nicht weiter spezifiziert" (DLBCL, NOS), von anderen reifzelligen aggressiven bzw. blastischen B-Zell-Lymphomen abgegrenzt. Innerhalb des DLBCL lassen sich verschiedene Varianten anhand morphologischer, immunphänotypischer, genetischer und molekularbiologischer Merkmale unterscheiden.

Genomische Klassifikationen identifizieren darüber hinaus molekulare Subgruppen mit charakteristischen Mutationsprofilen, darunter EZB-, MCD-, BN2- und N1-Subtypen, sowie alternativ Cluster (C1–C5). Diese Konzepte verbessern das biologische Verständnis des DLBCL, haben jedoch derzeit (2026) noch keinen flächendeckenden direkten Einfluss auf die klinische Routinetherapie.

Morphologische Varianten

• zentroblastisch
• immunoblastisch
• anaplastisch

Varianten nach Genexpressionsprofil (Cell of Origin)

• GCB-DLBCL (germinal center B-cell-like)
• ABC-DLBCL (activated B-cell-like)

Das PMBCL (primär mediastinales B-Zell-Lymphom) wird mittlerweile als eigene Entität klassifiziert.

Immunhistochemische Varianten

Immunhistochemische Varianten werden u.a. anhand der Expression von CD10, BCL6, MUM1, CD5, CD30, MYC und BCL2 unterschieden. Die gleichzeitige Überexpression von MYC und BCL2 („Double-Expressor“-Status) ist mit einer ungünstigeren Prognose assoziiert, definiert jedoch keine eigenständige Entität.

Genetische Varianten

Genetische Varianten innerhalb des DLBCL, NOS können durch Aberrationen von MYC, BCL2 und/oder BCL6 gekennzeichnet sein, sofern diese nicht entitätsdefinierend sind.

Das diffus großzellige B-Zell-Lymphom ist mit etwa 30 % das häufigste Non-Hodgkin-Lymphom. Die Inzidenz beträgt rund 7 pro 100.000 Einwohner und Jahr. Das mittlere Erkrankungsalter liegt bei etwa 64 Jahren. Männer sind geringfügig häufiger betroffen als Frauen.

Die Ätiologie des DLBCL ist bisher (2026) nicht abschließend geklärt. Als Risikofaktoren gelten angeborene oder erworbene Immundefekte bzw. Immunschwächen, z.B. im Rahmen einer HIV-Infektion, einer immunsuppressiven Therapie (z.B. mit Methotrexat) oder nach Transplantationen. In der Mehrzahl der Fälle entsteht das DLBCL als de-novo-Lymphom, es kann jedoch auch sekundär aus einem indolenten B-Zell-Lymphom hervorgehen.

Histologisch zeigt sich ein diffuses Wachstum großzelliger lymphatischer Blasten ohne Ausbildung follikulärer Sekundärstrukturen. Bei nodalem Befall ist häufig der gesamte Lymphknoten infiltriert, teilweise mit Ausbreitung in das angrenzende Fettgewebe.

Die Diagnostik umfasst:

• Anamnese mit Erhebung von B-Symptomen
• Körperliche Untersuchung
• Laboruntersuchungen, u.a. großes Blutbild, LDH, Leberwerte, Kreatinin, Harnsäure, Entzündungsparameter, Immunglobuline
• Lymphknotenexstirpation mit Histologie und Immunhistologie
• Molekulare Diagnostik zur Subtypisierung
• Bildgebung zum Staging: CT von Hals, Thorax und Abdomen, ggf. PET-CT

Bei erhöhtem Risiko für eine ZNS-Beteiligung (z.B. hoher IPI, bestimmte extranodale Manifestationen) sollte eine Liquordiagnostik erfolgen.

Im Gegensatz zu anderen Non-Hodgkin-Lymphomen existiert beim DLBCL kein einzelner spezifischer zytogenetischer Marker.

In etwa 70 % der Fälle liegt ein primär nodaler Befall vor, in rund 30 % findet sich ein extranodales Tumorwachstum. Das Staging erfolgt anhand der Ann-Arbor-Klassifikation. Zusätzlich ist der internationale prognostische Index (IPI) entscheidend für die Risikostratifizierung und Therapieplanung.

Die Therapie richtet sich nach Stadium, Alter, Allgemeinzustand (ECOG-Score) und dem internationalen prognostischen Index (IPI).

Erstlinientherapie

Frühe Stadien (Ann Arbor I–II)

Die Standardtherapie in der Erstlinie besteht aus einer anti-CD20-basierten Polychemotherapie. Bei Patienten mit niedrigem bis intermediärem Risiko ist die Kombination aus CHOP und Rituximab (R-CHOP-Schema) weiterhin etabliert. In frühen Stadien (I–II) ohne Risikofaktoren kann eine verkürzte Therapie (z.B. 4 Zyklen R-CHOP) ggf. mit Strahlentherapie kombiniert werden.

Fortgeschrittene Stadien (Ann Arbor III–IV)

Bei Patienten mit intermediärem bis hohem Risiko (IPI ≥ 2) ist die Kombination aus Polatuzumab-Vedotin mit Rituximab, Cyclophosphamid, Doxorubicin und Prednison (Pola-R-CHP) eine zugelassene Alternative zur R-CHOP-Therapie.

ZNS-Prophylaxe

Bei Hochrisikopatienten (z. B. hoher IPI, extranodaler Befall) kann eine systemische ZNS-Prophylaxe mit hochdosiertem Methotrexat (i.v.) erfolgen. Die intrathekale Therapie allein gilt als unzureichend und wird nicht routinemäßig empfohlen.

Rezidivierte oder refraktäre Erkrankung

Die Therapiestrategie richtet sich nach Zeitpunkt des Rezidivs, Ansprechen auf Erstlinientherapie und Transplantationsfähigkeit.

Bei frühem Rezidiv (< 12 Monate) oder primär refraktärem Verlauf hat sich die CAR-T-Zell-Therapie als bevorzugte Therapieoption etabliert und kann bereits in der zweiten Therapielinie eingesetzt werden. Zugelassene Produkte sind u.a. Tisagenlecleucel, Axicabtagen-Ciloleucel und Lisocabtagen-Maraleucel.

Bei ausgewählten Patienten mit späterem Rezidiv (> 12 Monate) kann alternativ eine Hochdosis-Chemotherapie mit anschließender autologer Stammzelltransplantation erwogen werden.

Weitere Therapien

Für Patienten mit mehrfach rezidiviertem oder refraktärem DLBCL, insbesondere bei nicht transplantationsfähigen Patienten, stehen neuartige Immuntherapien zur Verfügung. Hierzu zählen insbesondere bispezifische Antikörper mit gleichzeitiger Bindung an CD3 und CD20, z.B.:

• Epcoritamab
• Glofitamab
• Odronextamab

Weitere zielgerichtete Substanzen wie Loncastuximab-Tesirin können in späteren Therapielinien eingesetzt werden.

Die Integration neuer Immuntherapien (insbesondere bispezifische Antikörper und CAR-T-Zellen) in frühere Therapielinien ist Gegenstand aktueller Studien und wird die Therapiealgorithmen voraussichtlich weiter verändern.

Supportivtherapie

Die Supportivtherapie ist ein essenzieller Bestandteil der Behandlung. Sie umfasst insbesondere die Tumorlyseprophylaxe, z.B. mit Allopurinol oder Rasburicase, sowie eine risikoadaptierte Infektionsprophylaxe, etwa eine Prophylaxe der Pneumocystis-jirovecii-Pneumonie bei Risikopatienten. Zur Neutropenieprophylaxe kann G-CSF eingesetzt werden. Bei Bedarf erfolgt ein Transfusionssupport mit Erythrozyten- und/oder Thrombozytenkonzentraten.

Therapieevaluation

Das Therapieansprechen wird mittels PET-CT anhand des Deauville-Scores beurteilt. Ein Interim-PET ist nach 2–4 Zyklen möglich, das End-of-treatment-PET gilt als Standard.

Unbehandelt verläuft das diffus großzellige B-Zell-Lymphom rasch letal. Bei frühzeitigem Therapiebeginn sind jedoch Heilungsraten von etwa 50–90 % möglich. Eine ungünstige Prognose ist u.a. mit einem Alter über 60 Jahre, fortgeschrittenem Stadium (III–IV), multiplen extranodalen Manifestationen, reduziertem Allgemeinzustand und erhöhter LDH assoziiert.

• Onkopedia Leitlinie: Diffus großzelliges B-Zell-Lymphom, Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie (DGHO), abgerufen am 07.04.2026
• Barraclough et al. Diffuse large B-cell lymphoma. Hematol Oncol. 2024;42(6):e3202. doi:10.1002/hon.3202
• Eyre et al. ESMO Guidelines Committee. Lymphomas: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2025;36(11):1263–1284. doi:10.1016/j.annonc.2025.07.014