Autoimmune Hirnstammenzephalitis

• Hirnstammenzephalitis mit Autoantikörpern gegen Oberflächenantigene, z.B. Aquaporin-4, MOG, Glycin-Rezeptor, IgLON5
• Hirnstammenzephalitis mit Autoantikörpern gegen intrazelluläre Antigene, z.B. Hu, Ri, Ma2, KLHL11, Yo, Amphiphysin

• primäre autoimmune Hirnstammenzephalitis
  • Antikörper-positiv
  • Antikörper-negativ (seronegativ)
• paraneoplastische Hirnstammenzephalitis
  • meist mit Antikörpern gegen intrazelluläre Antigene
• Sonderform
  • Bickerstaff-Hirnstammenzephalitis (Anti-GQ1b)

Die autoimmune Hirnstammenzephalitis macht etwa 12 % aller Autoimmunenzephalitiden aus und betrifft meist Erwachsene um das 50. Lebensjahr. Etwa die Hälfte der Fälle zeigt einen isolierten Hirnstammbefall, häufig mit Kleinhirnbeteiligung, die übrigen zeigen einen multifokalen Verlauf.

Mehr als 50 % der Fälle sind paraneoplastisch, wobei die neurologischen Symptome meist der Tumordiagnose vorausgehen. Häufige Tumoren sind Hoden-, Mamma- und Bronchialkarzinome.

Die autoimmune Hirnstammenzephalitis entsteht durch fehlgeleitete Immunreaktionen gegen neuronale Antigene. Am häufigsten sind Autoantikörper gegen KLHL11, GAD65, Hu (ANNA-1) und Ri (ANNA-2), seltener gegen Ma2, IgLON5, AQP4, MOG, Glycin-Rezeptor, GQ1b und Yo.

Meist liegen Antikörper gegen intrazelluläre Antigene vor, die häufig paraneoplastisch sind und eine T-zellvermittelte Schädigung verursachen. Antikörper gegen Oberflächenantigene sind seltener und wirken direkt pathogen.

Typisch ist ein meist subakuter Beginn mit Hirnstammsymptomen, häufig kombiniert mit zerebellärer Ataxie. Leitsymptome sind:

• Doppelbilder bzw. Augenbewegungsstörung
• Schwindel
• Übelkeit und Erbrechen
• Nystagmus
• Dysarthrie
• Dysphagie
• faziale Parese
• Ptosis

Der Verlauf kann isoliert hirnstammbezogen oder multifokal im Rahmen einer Autoimmunenzephalitis mit Hirnstammbeteiligung sein. Bewusstseinsstörungen, psychiatrische Symptome und andere höhere kortikale Zeichen sind im Gegensatz zu klassischen Autoimmunenzephalitiden eher selten.

Die Diagnose ergibt sich aus dem klinischen Bild mit subakutem Beginn von Hirnstammsymptomen sowie MRT, Liquor und Autoantikörpernachweis.

Der Liquor ist häufig entzündlich verändert (etwa 75 % der Fälle) mit oligoklonalen Banden, Pleozytose oder erhöhtem IgG-Index.

In der MRT des Gehirns zeigen sich häufig T2-/FLAIR-Signalveränderungen im Hirnstamm, teils auch im Kleinhirn oder in weiteren ZNS-Regionen, passend zu einem isolierten oder multifokalen Befall. Ein unauffälliges MRT schließt die Diagnose nicht aus.

Die Antikörperdiagnostik ist besonders wichtig und umfasst Antikörper gegen intrazelluläre sowie Oberflächenantigene. Der Nachweis unterstützt die Zuordnung und hat prognostische sowie therapeutische Bedeutung.

Da die Mehrheit der Fälle einer autoimmunen Hirnstammenzephalitis die klassischen Autoimmunenzephalitis-Diagnosekriterien nach Graus et al. (2016) nicht erfüllt, wurden von Gilligan et al. (2025) erstmals spezifische Diagnosekriterien vorgeschlagen. Dies betrifft insbesondere Fälle ohne Bewusstseinsstörung, Gedächtnisdefizite oder psychiatrische Symptome. In der Validierung zeigten die Kriterien eine Sensitivität von 60 % und eine Spezifität von 100:

Differentialdiagnostisch müssen insbesondere infektiöse, demyelinisierende, systemisch-entzündliche, neoplastische und vaskuläre Ursachen ausgeschlossen werden.

• Autoimmun-entzündlich:
  • demyelinisierend: Multiple Sklerose
  • systemisch-entzündlich: Neurosarkoidose, Neuro-Behçet
  • andere: CLIPPERS-Syndrom

• Infektiöse Hirnstammenzephalitis
  • bakteriell: Listerien-Rhombenzephalitis, Borreliose, Tuberkulose, Syphilis
  • viral: HSV-1/2, VZV, EBV, Enteroviren, FSME, West-Nil-Virus, HIV
• Neoplastisch
  • primäres ZNS-Lymphom
  • Gliome des Hirnstamms
  • Metastasen

• Vaskulär
  • Hirnstamminfarkt
  • Kavernome

Die Behandlung richtet sich nach der zugrunde liegenden Ätiologie und umfasst eine Akut- sowie ggf. eine Erhaltungstherapie.

In der Akutphase erfolgt eine frühzeitige Immuntherapie mit hochdosierten Glukokortikoiden, intravenösen Immunglobulinen (IVIG) oder Plasmapherese. Bei unzureichendem Ansprechen ist eine Eskalation z.B. mit Rituximab oder Cyclophosphamid erforderlich.

Die Erhaltungstherapie ist abhängig von der Ätiologie. Bei klassischen Autoimmunenzephalitiden häufig längerfristige Immunsuppression (z.B. Rituximab, Mycophenolat, Azathioprin). Bei paraneoplastischen Formen steht die konsequente Tumortherapie im Vordergrund. Bei demyelinisierenden Erkrankungen wie MOGAD oder NMOSD ist eine spezifische schubprophylaktische Langzeittherapie erforderlich, die sich vom Management anderer Autoimmunenzephalitiden unterscheidet.

Die Prognose ist variabel und ist häufig mit bleibenden funktionellen Defiziten verbunden. In vielen Fällen besteht eine relevante Residualsymptomatik mit moderater Behinderung. Ein frühes Ansprechen auf Immuntherapie ist prognostisch günstig, während bulbäre Symptome, pathologische MRT-Befunde und ein erhöhter Liquor-IgG-Index mit einem schlechteren Verlauf assoziiert sind. Bei paraneoplastischen Formen ist die Prognose wesentlich von der Tumorkontrolle abhängig.

• Dalmau J, Graus F. Autoimmune brainstem encephalitis. In: Autoimmune Encephalitis and Related Disorders of the Nervous System. Cambridge University Press. 2022 [Buch]
• Gilligan M et al. Autoimmune brainstem encephalitis: Clinical associations, outcomes, and proposed diagnostic criteria. Annals of Clinical and Translational Neurology. 2025
• Zoghaib R et al. Autoimmune Brainstem Encephalitis: An Illustrative Case and a Review of the Literature. Journal of Clinical Medicine. 2021
• Jubelt B et al. Rhombencephalitis / Brainstem Encephalitis. Current Neurology and Neuroscience Reports. 2011