Neuromyelitis-optica-Spektrum-Erkrankung

NMOSD treten mit einer Prävalenz von 1 bis 3 Fällen pro 100.000 Einwohnern auf.^[1] Menschen afrikanischer Abstammung^[2][3] und Frauen (Verhältnis 6:1) sind häufiger betroffen.^[4] Das mediane Erkrankungsalter beträgt 39 Jahre.^[4][5]

Die Ursachen von NMOSD sind nicht vollständig geklärt. Anhand des Antikörperstatus werden zwei Subgruppen unterschieden:

• AQP4-IgG-positive NMOSD: In der Mehrzahl der Fälle (ca. 70–80 %) liegen Autoantikörper gegen Aquaporin-4 (AQP4), ein Wasserkanalprotein auf den Endfüßen von Astrozyten, vor. Diese Antikörper aktivieren das Komplementsystem, was zu astrozytärer Zelllyse und sekundärer Demyelinisierung führt.
• Seronegative NMOSD: Bei ca. 20–25 % der Patienten lassen sich weder AQP4-IgG noch MOG-IgG nachweisen. Die zugrunde liegenden Mechanismen sind bislang weitgehend ungeklärt.

Antikörper gegen das Myelin-Oligodendrozyten-Glykoprotein (MOG) verursachen eine klinisch ähnliche, pathophysiologisch jedoch eigenständige Erkrankung (MOG-IgG-positive Erkrankung, MOGAD), die heute als separate Entität gilt und nicht mehr den NMOSD zugerechnet wird.

NMOSD und MOGAD sind klinisch ähnlich, aber pathophysiologisch und therapeutisch unterschiedlich. Eine Antikörperdiagnostik ist für die Therapieplanung essenziell.

NMOSD verläuft in der Regel schubweise. Typische Leitsymptome sind:

• ein- oder beidseitige Sehstörung bzw. Amaurosis infolge einer Optikusneuritis
• Querschnittsyndrom mit teils aufsteigender Symptomatik und häufig begleitender Blasen- und Darmfunktionsstörung
• Area-postrema-Syndrom: unstillbares Erbrechen, Übelkeit und Schluckauf durch Befall der Area postrema im Hirnstamm (bei ca. 30 % der Patienten)^[6]
• Tonische Spasmen und neuropathischer Schmerz
• Symptomatische Hirnstammläsionen (z. B. Diplopie, Dysarthrie, Dysphagie)

Innerhalb des ersten Jahres nach Krankheitsbeginn erleiden 55 % der AQP4-IgG-positiven Patienten einen Schub.^[7] Binnen fünf Jahren erblinden 41 % der Patienten auf mindestens einem Auge und 23 % werden rollstuhlpflichtig.^[8]

Diagnosekriterien

Die Diagnose wird nach den internationalen IPND-Kriterien (International Panel for NMO Diagnosis, Wingerchuk et al. 2015) gestellt. Diese unterscheiden zwischen AQP4-IgG-seropositiver und -seronegativer NMOSD und definieren sogenannte kern-klinische Syndrome (Core Clinical Syndromes), darunter Optikusneuritis, akute Myelitis, Area-postrema-Syndrom sowie weitere Hirnstamm- und Zerebralläsionen.

Klinisch-radiologischer Befund

Typisch ist die meist beidseitige Optikusneuritis in Kombination mit einer Myelitis mit Querschnittssyndrom. Das kranielle MRT kann unauffällig sein oder charakteristische Läsionen zeigen, während das spinale MRT meist einen langstreckigen Befall über mehr als drei Rückenmarkssegmente zeigt (Longitudinale extensive transverse Myelitis, LETM). Die Herde erscheinen in der T2-Wichtung hyperintens. Im Akutschub reichern sie in der T1-Wichtung nach Kontrastmittelgabe an. In axialen T2-gewichteten Aufnahmen des Rückenmarks können zudem punktförmige stark hyperintense Läsionen auftreten („bright spotty lesions").

Labor

Im Blutserum oder Liquor lassen sich in etwa 70–80 % der Fälle AQP4-IgG nachweisen. Im Gegensatz zur multiplen Sklerose finden sich bei NMOSD in der Mehrzahl keine oligoklonalen Banden bei der isoelektrischen Fokussierung der Liquorproteine.

Als neuerer Verlaufsmarker spielen Neurofilament-Leichtketten (NfL) im Serum eine zunehmende Rolle. Erhöhte NfL-Werte korrelieren mit Schubaktivität und axonalem Schaden.

Bei negativem AQP4-IgG-Befund sollte stets auch MOG-IgG bestimmt werden.

Kennzeichnend für die Erkrankung ist der Abbau der Myelinschicht zentraler Nerven sowie damit einhergehende Neuritis nervi optici und Myelitis. Histologisch können MS-ähnliche Entmarkungsherde nachgewiesen werden. Im Vordergrund steht jedoch die astrozytäre Zellschädigung mit Nekrose von Astrozyten als primärem Läsionsmechanismus, die von sekundärer Demyelinisierung und in schweren Fällen irreversibler Gewebenekrose begleitet wird.

• Multiple Sklerose
• MOGAD
• Retrobulbärneuritis anderer Genese
• Chronisch rezidivierende Immunoptikusneuropathie (CRION)
• Autoimmune Myelitis anderer Ursache (z. B. bei SLE, Sjögren-Syndrom)

Schubtherapie

Im akuten Schub erfolgt die Behandlung mit hochdosiertem intravenösem Glukokortikoid (Methylprednisolon). Bei unzureichendem Ansprechen kommen Plasmapherese oder intravenöse Immunglobuline zum Einsatz.

Langzeittherapie (Schubprophylaxe)

Ziel der Langzeittherapie ist die Verhinderung weiterer Schübe, da jeder Schub irreversible Behinderungen akkumulieren kann. Es stehen zugelassene und Off-Label-Optionen zur Verfügung:

Zugelassene Biologika (für AQP4-IgG-positive NMOSD):

• Eculizumab: monoklonaler Antikörper, bindet Komplementfaktor C5 und hemmt die Komplementkaskade
• Ravulizumab: langwirksamer Anti-C5-Antikörper, bindet ebenfalls den Komplementfaktor C5
• Inebilizumab: bindet CD19 auf B-Zellen und führt zu deren Depletion
• Satralizumab: bindet den Interleukin-6-Rezeptor (IL-6R) und hemmt die IL-6-Signalkaskade

Off-Label-Optionen (häufig eingesetzt, insbesondere bei AQP4-IgG-negativer NMOSD):

• Rituximab: Anti-CD20-Antikörper, depletiert B-Zellen; breite klinische Erfahrung
• Azathioprin: Immunsuppressivum, oft in Kombination mit oralen Glukokortikoiden
• Mycophenolatmofetil: Hemmung der Purinsynthese in Lymphozyten

Immunmodulatorische Therapien, die bei multipler Sklerose eingesetzt werden (z. B. Interferon-beta, Natalizumab), können bei NMOSD zu einer Verschlechterung führen und sind kontraindiziert.

Hinweis: Diese Dosierungsangaben können Fehler enthalten. Ausschlaggebend ist die Dosierungsempfehlung in der Herstellerinformation.

Krankheitsschübe der NMOSD remittieren nur schlecht: 76 % der Patienten erholen sich nur partiell oder gar nicht nach dem ersten Schub, 83 % aller weiteren Schübe zeigen nur partielle oder keine Remission.^[4] Irreversible Behinderungen können durch jeden Schub akkumulieren^[9] und rasch zu schweren Behinderungen und frühzeitigem Tod führen.^[10]

• Jarius und Wildemann, 'Noteomielite' accompanied by acute amaurosis (1844). An early case of neuromyelitis optica, J Neurol Sci, 2012

NEMOS – Neuromyelitis‑optica‑Studiengruppe, abgerufen am 11.05.2026