Maligne intestinale Obstruktion

Die MIO ist eine häufige und schwerwiegende Komplikation im Verlauf fortgeschrittener intraabdomineller Malignome. Am häufigsten tritt sie beim Ovarialkarzinom auf (5–51 % der Fälle), gefolgt vom kolorektalen Karzinom (4–29 %). Daneben kommen Magenkarzinome, Pankreaskarzinome, Mammakarzinome und Harnblasenkarzinome als Grunderkrankungen in Betracht. In der palliativmedizinischen Versorgung hat die MIO besondere Bedeutung, da die meisten Betroffenen zum Zeitpunkt ihres Auftretens keine kurativ ausgerichtete Therapieoption mehr besitzen und die Symptomkontrolle im Vordergrund steht.^[2][3]

Mechanische Ursachen umfassen:

• äußere Kompression des Darmlumens durch peritoneale Tumormanifestationen oder Lymphknotenmetastasen
• Tumoreinbruch in das Darmlumen
• Verlegung des Darmlumens durch intraluminal wachsende Tumormassen
• Adhäsionen nach vorangegangener onkologischer Resektion oder Strahlentherapie

Funktionelle Ursachen sind:

• paraneoplastische Neuropathie des autonomen Nervensystems
• Infiltration des Plexus mesentericus
• opioidinduzierte Darmlähmung im Rahmen der Tumorschmerztherapie.

Häufig liegen bei Patienten mit fortgeschrittener Tumorerkrankung mehrere Faktoren gleichzeitig vor, was die Einschätzung der Operabilität und die Auswahl der Therapiemodalität erheblich erschwert.

Proximal einer Obstruktion akkumulieren Darminhalt, Gas und intestinale Sekrete. Die daraus resultierende Distension der Darmwand löst über neuroendokrine Reflexe eine gesteigerte Sekretion von Cholecystokinin und vasoaktivem intestinalem Peptid aus, was die Sekretionsmengen weiter erhöht und einen Circulus vitiosus begründet. Gleichzeitig begünstigen Wandischämie und nachlassende Peristaltik eine bakterielle Überwucherung.^[2] Die Folgen sind Dehydratation, Elektrolytentgleisungen sowie abdominelle Schmerzen durch Druckerhöhung und Darmwandspannung. Bei hochsitzendem Verschluss dominieren projektilartiges Erbrechen und rascher Flüssigkeitsverlust; bei tiefsitzender Kolonobstruktion tritt ein ausgeprägter Meteorismus mit Stuhl- und Windverhalt in den Vordergrund.

Die MIO kann nach verschiedenen Kriterien klassifiziert werden, die für die Therapieplanung relevant sind.

Die Einschätzung der Operabilität berücksichtigt neben dem bildgebenden Befund vor allem den Allgemeinzustand, das Ausmaß der Peritonealmetastasierung sowie die Prognose der Grunderkrankung.^[4]

Das klinische Bild der MIO ist durch folgende Beschwerden charakterisiert, die je nach Lokalisation und Vollständigkeit der Obstruktion variieren:

• Abdominelle Schmerzen: kolikartig bei mechanischer Obstruktion oder kontinuierlich bei Wandischämie und Peritonealbeteiligung
• Übelkeit und Erbrechen: bei proximaler Obstruktion früh und gallig; bei distaler Obstruktion fäkulent, verzögert und in großen Mengen
• Abdominelle Distension: stärker ausgeprägt bei Kolonobstruktionen
• Stuhl- und Windverhalt: charakteristisch für komplette Obstruktionen
• Dehydratation: Zeichen der Hypovolämie bei länger bestehender Obstruktion
• Gewichtsverlust und Kachexie: häufig bereits vor Eintreten der Obstruktion vorhanden

Bei partieller MIO können abführende Stühle noch möglich sein; das Fehlen von Windverhalt schließt eine Obstruktion nicht aus.

Klinische Untersuchung

Die körperliche Untersuchung umfasst die Inspektion und Palpation des Abdomens sowie die Auskultation. Typische Befunde sind ein aufgetriebenes Abdomen, hochgestellte Darmgeräusche (Hyperperistaltik bei mechanischer Obstruktion) oder fehlende Darmgeräusche (bei paralytischer Obstruktion). Eine peritoneale Abwehrspannung weist auf Komplikationen wie Darmperforation oder Ischämie hin.

Labor

Laborchemisch sind Entzündungsparameter (Leukozyten, C-reaktives Protein), Laktat, Nierenfunktionsparameter (Kreatinin, Harnstoff) sowie Elektrolyte (insbesondere Kalium, Natrium, Chlorid) zu bestimmen. Eine metabolische Alkalose findet sich bei prolongiertem Erbrechen durch Verlust von Salzsäure.

Bildgebung

Die Computertomographie des Abdomens und Beckens mit Kontrastmittel ist die bildgebende Methode der Wahl. Sie ermöglicht die Beurteilung von Lokalisation und Ausdehnung der Obstruktion, den Nachweis von Peritonealmetastasen, die Beurteilung der Darmwanddurchblutung sowie die Therapieplanung.^[2] Die konventionelle Abdomenübersicht zeigt erweiterte Darmschlingen mit Spiegelbildung und ist bei klinisch eindeutigem Befund als Erstbildgebung akzeptabel, jedoch der CT in der Aussagekraft deutlich unterlegen.

Die Therapie der MIO erfordert eine individuelle, an den Therapiezielen und dem Allgemeinzustand des Patienten orientierte Entscheidungsfindung im interdisziplinären Team einschließlich der Palliativmedizin. Grundsätzlich wird zwischen konservativer, interventioneller und chirurgischer Behandlung unterschieden.

Konservative Therapie

Die initiale Stabilisierung umfasst bei kompletter Obstruktion eine nasogastrale Dekompression sowie den intravenösen Ausgleich von Flüssigkeit und Elektrolyten. Bei partieller Obstruktion ist ein konservativer Versuch mit Nahrungskarenz gerechtfertigt, da eine spontane Rückbildung bei bis zu einem Drittel der Fälle möglich ist.

Die medikamentöse Symptomkontrolle stützt sich auf folgende Substanzgruppen:

• Opioide: z.B. Morphin, Hydromorphon, Fentanyl oder Oxycodon zur Schmerztherapie; bei Erbrechen bevorzugt parenteral, subkutan oder intranasal appliziert
• Somatostatinanaloga: Octreotid hemmt die intestinale Sekretion durch Reduktion von Magen-Darm-Hormonen und vermindert so Übelkeit und Erbrechen^[2]
• Antiemetika: Haloperidol (zentral wirksam, bevorzugt bei MIO); Metoclopramid ist bei partieller, funktioneller Obstruktion geeignet, bei vollständiger mechanischer Obstruktion jedoch kontraindiziert, da es die Peristaltik stimuliert und Koliken verstärken kann
• Glukokortikoide: Dexamethason reduziert das peritumorale Ödem und besitzt antiemetische Eigenschaften; eine kurzfristige Anwendung ist in Kombination mit Octreotid üblich^[5]
• Butylscopolamin: Reduktion kolikartiger Schmerzen und intestinaler Sekretion durch anticholinerge Wirkung

Endoskopische Therapie

Die Platzierung eines selbstexpandierenden Metallstents (SEMS) ist beim linksseitigen Kolonverschluss durch kolorektale Karzinome etabliert. Im palliativen Kontext ermöglicht der Stent eine rasche Symptomkontrolle und reduziert die Notwendigkeit einer permanenten Stomaanlage.^[6] Als Überbrückung zur elektiven Resektion (Bridge to Surgery) ermöglicht SEMS bei kurativ beabsichtigter Behandlung die Optimierung des Patientenstatus und eine minimalinvasive Operation, wenngleich das Perforationsrisiko und langfristige onkologische Aspekte in der Entscheidungsfindung berücksichtigt werden müssen.^[7]

Als neuere minimalinvasive Methode hat die endosonographisch gesteuerte Enterokolostomie mit Lumen-appositionierenden Metallstents (LAMS) bei Patienten mit multiplen Verschlüssen oder proximalem Dünndarmverschluss Eingang in die klinische Praxis gefunden. Erste systematische Übersichten berichten über technische und klinische Erfolgsraten von 96 bzw. 88 %.^[8]

Chirurgische Therapie

Bei ausgewählten Patienten mit singulärer Obstruktion, gutem Allgemeinzustand und ausreichender Lebenserwartung kommt eine operative Therapie in Betracht. Optionen sind die Resektion mit primärer Anastomose, das Hartmann-Verfahren mit Anlage eines endständigen Kolostomas sowie Bypassverfahren (Entero-Enterostomie, Ileo- oder Kolostomie). Bei proximaler, nicht resektabler MIO ermöglicht die palliative Ventilgastrostomie eine dauerhafte Magenentlastung, wenn die nasogastrale Sonde langfristig nicht toleriert wird.^[9]

Bei multifokaler Obstruktion, ausgeprägter Peritonealkarzinose und schlechtem Allgemeinzustand überwiegen die Risiken eines chirurgischen Eingriffs in der Regel den möglichen Nutzen; in diesen Situationen wird ein nicht- operatives Vorgehen bevorzugt.^[10]

Parenterale Ernährung

Die parenterale Ernährung (PE) kann bei inoperabler MIO die Lebensqualität verbessern und ermöglicht vielen Patienten eine häusliche Versorgung. Ein Überlebensvorteil durch PE ist bislang (2026) nicht belegt. Die Entscheidung zur Einleitung einer PE sollte im Rahmen der vorausschauenden Versorgungsplanung unter Berücksichtigung der Patientenpräferenzen und der Gesamtprognose erfolgen.^[11] Die Einleitung einer PE bei Patienten in der Finalphase oder mit sehr begrenzter Lebenserwartung bedarf einer sorgfältigen Abwägung, da der Nutzen in dieser Situation fraglich ist und die Behandlungsbelastung dem Patientenwillen widersprechen kann.

Bei inoperabler MIO liegt das mediane Überleben nach Diagnosestellung bei 30 bis 90 Tagen. Bei partieller Obstruktion kann in einem Drittel der Fälle eine spontane Remission eintreten. Die häufigste Todesursache ist die Progression der Grunderkrankung. Eine Sepsis durch Darmperforation oder -ischämie kann den Verlauf verkürzen. Eine vorausschauende multidisziplinäre Therapieplanung unter frühzeitiger Einbindung der Palliativmedizin verbessert die Symptomkontrolle und die Qualität der gemeinsamen Entscheidungsfindung.