Dissoziative Störung

Dissoziative Störungen betreffen u.a. Erinnerungen an die Vergangenheit, das Identitätsbewusstsein sowie die Kontrolle von willkürlichen Körperbewegungen, -empfindungen und -funktionen. Liegt letzteres vor, wird zusätzlich der Begriff Konversion verwendet, da nach traditionellem psychoanalytischem Verständnis seelische Konflikte in körperliche Symptome "konvertiert" werden.

Bei der dissoziativen Konversionsstörung stehen entsprechend motorische oder sensorische Symptome sowie funktionelle Anfälle im Vordergrund. Andere dissoziative Störungen betreffen vor allem das Gedächtnis, das Identitätserleben oder die Wahrnehmung der eigenen Person und der Umgebung.

Dissoziative Störungen und Konversionsstörungen werden im Klassifikationssystem DSM-IV als verschiedene Störungen klassifiziert:

• 300.6 - Depersonalisations-/Derealisationsstörung
• 300.11 - Konversionsstörung
• 300.12 - dissoziative Amnesie
• 300.13 - dissoziative Fugue
• 300.14 - dissoziative Identitätsstörung

Im DSM-5 wird die Konversionsstörung als "Functional Neurological Symptom Disorder" bezeichnet. Wesentliche Neuerung ist, dass die Diagnose keinen zwingenden Nachweis eines psychischen Konflikts mehr erfordert. Stattdessen wird stärker auf positive klinische Zeichen funktioneller Störungen fokussiert.

Im ICD-10 werden dissoziative Störungen und Konversionsstörungen synonym verwendet:

• F44.0 - dissoziative Amnesie
• F44.1 - dissoziative Fugue
• F44.2 - dissoziativer Stupor
• F44.3 - Trance und Besessenheitszustände
• Dissoziative Störungen der Bewegung und der Sinnesempfindung
  • F44.4 - dissoziative Bewegungsstörungen
  • F44.5 - dissoziative Krampfanfälle
  • F44.6 - dissoziative Sensibilitäts- und Empfindungsstörungen
  • F44.7 - dissoziative Störungen, gemischt
• F44.8 - andere dissoziative Störungen
  • F44.80 - Ganser-Syndrom
  • F44.81 - multiple Persönlichkeitsstörung
• F48.1 - Depersonalisations-/Derealisationssyndrom

In der ICD-11 wird die Konversionsstörung als "dissoziative neurologische Symptomstörung" (dissociative neurological symptom disorder, 6B60) bezeichnet. Sie gehört zur Gruppe der dissoziativen Störungen. Anders als im DSM-5 erfolgt keine Zuordnung zu einer separaten Gruppe somatischer Belastungsstörungen.

Die weitere Unterteilung richtet sich nach der klinischen Erscheinungsform:

• 6B60.0: mit Sehstörung
• 6B60.1: mit Hörstörung
• 6B60.2: mit Schwindel oder Benommenheit
• 6B60.3: mit sonstiger Sensibilitätsstörung
• 6B60.4: mit nicht-epileptischen Anfällen
• 6B60.5: mit Sprach- oder Sprechstörung
• 6B60.6: mit Parese oder Schwäche
• 6B60.7: mit Gangstörung
• 6B60.8: mit Bewegungsstörung
• 6B60.9: mit kognitiven Symptomen
• 6B60.Y: mit sonstigen näher bezeichneten Symptomen
• 6B60.Z: mit nicht näher bezeichneten Symptomen

Andere dissoziative Störungen, beispielsweise die dissoziative Amnesie (6B61) und die dissoziative Identitätsstörung (6B64), werden innerhalb derselben Diagnosegruppe eigenständig klassifiziert.^[1]

Dissoziative Störungen sind mit dem von Hippokrates verwendeten Begriff der Hysterie verbunden. Damals wurde als Ursache ein Umherschweifen der Gebärmutter im Körper sowie mangelnde sexuelle Befriedigung vermutet. Sigmund Freud bezeichnete eine durch Konversionssymptome charakterisierte Neuroseform als Konversionshysterie. Aufgrund der negativen Prägung des Begriffs Hysterie sollte heutzutage auf die Bezeichnung verzichtet werden. Die hysterische Persönlichkeitsstörung wird heute als histrionisch bezeichnet.

Aufgrund uneinheitlicher Diagnosekriterien fehlen epidemiologische Angaben über die Häufigkeit in der Allgemeinbevölkerung. Dissoziative Störungen der Bewegungen und der Sinnesempfindungen weisen eine Lebenszeitprävalenz von 0,5–4 % auf. Zwar können alle Altersgruppen betroffen sein, ein Häufigkeitsgipfel liegt zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr. Teilweise sind Frauen häufiger betroffen.

Dissoziative Amnesien werden grundsätzlich selten diagnostiziert. Bei Naturkatastrophen oder in Kriegszeiten tritt die Störung häufiger auf. Die dissoziative Fugue, die dissoziative Identitätsstörung und die Depersonalisationsstörung werden eher selten beobachtet.

Die genaue Ursache von dissoziativen Störungen ist derzeit (2026) ungeklärt. Biologische, psychische und soziale Faktoren wirken in unterschiedlicher Gewichtung zusammen. Ein psychischer Konflikt oder eine Traumatisierung kann beteiligt sein, ist jedoch keine notwendige Voraussetzung.

Bei funktionellen neurologischen Symptomen werden Veränderungen der Aufmerksamkeit, der Verarbeitung von Körperempfindungen und des Erlebens eigener Handlungskontrolle ("sense of agency") diskutiert. Modelle des "predictive processing" beschreiben, wie Erwartungen die Wahrnehmung und Bewegungssteuerung beeinflussen können. Untersuchungen zeigen zudem Veränderungen funktioneller Hirnnetzwerke. Ein einheitlicher Mechanismus ist aber bislang nicht nachgewiesen.^[2]

Neurobiologische Theorien gehen von einer Dysregulation der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse, Alterationen im Neurotransmittersystem sowie von Auffälligkeiten im präfrontalen Kortex, im limbischen System und im Thalamus aus.

Im biopsychosozialen Modell werden unterschieden:

• prädisponierende Faktoren, z.B. frühere Belastungen oder Erkrankungen
• auslösende Faktoren, z.B. Verletzungen, körperliche Erkrankungen oder akuter Stress
• aufrechterhaltende Faktoren, z.B. erhöhte symptombezogene Aufmerksamkeit, Vermeidungsverhalten und ungünstige Erwartungen

Diese Faktoren liegen nicht bei allen Betroffenen vor. Psychoanalytische Konzepte wie die Konversion innerseelischer Konflikte sind historische Erklärungsansätze, keine allgemeingültig belegten Ursachen. Die Symptome werden unwillkürlich erlebt. Ein möglicher Krankheitsgewinn erlaubt keinen Rückschluss auf bewusste Symptomerzeugung oder Simulation.

Dissoziative Störungen können abrupt auftreten und spontan abklingen, aber auch längere Verläufe zeigen. Die Ausprägung und Manifestation der Symptome sind sehr verschieden und können täglich oder sogar stündlich wechseln. Teilweise lassen sich in Belastungssituationen wiederholende Reaktionsmuster beobachten.

Die Patienten zeigen bisweilen eine gleichgültige Haltung gegenüber den Beschwerden ( ("belle indifférence"), was aber kein verlässliches diagnostisches Merkmal ist. Selten kommen extreme Ausdrucksformen vor, z.B. extremes Überstrecken des gesamten Körpers, sodass sich ein nach oben gerichteter Kreisbogen bildet (Arc de cercle). Heutzutage finden sich eher unspezifische, meist vegetative Symptome ("Intimformen").

Die Symptome unterscheiden sich je nach dissoziiertem Funktionsbereich:

Als dissoziative Störungen der Bewegung und der Sinnesempfindung nach ICD-10 bzw. Konversionsstörung nach DSM-V werden dissoziative Störungen bezeichnet, die sich im Bereich der Bewegungsfunktionen, der Sprache oder der Sinnesempfindungen manifestieren:

• Bewegungsstörungen: Lähmungen, Ataxie, Astasie, Abasie, Zittern, Schütteln
• dissoziative Krampfanfälle
• Aphonie, Dysarthrie
• Sensibilitätsstörungen: anästhetische Hautareale, Sehstörungen incl. Visusminderung, Taubheit, Anosmie

Die Symptome lassen sich nicht durch eine strukturelle Schädigung oder eine andere neurologische Erkrankung erklären.

Bei der dissoziativen Identitätsstörung (bzw. multiplen Persönlichkeitsstörung) existieren zwei oder mehr unterschiedliche Persönlichkeiten innerhalb eines Individuums. Zu einem bestimmten Zeitpunkt ist jeweils nur eine nachweisbar. In typischen Fällen hat keine Persönlichkeit Zugang zu den Erinnerungen der anderen und ist sich meist auch nicht der Existenz der anderen bewusst.

Betroffen sind v.a. Menschen mit schweren Traumatisierungserfahrungen in der Kindheit (z.B. sexuelle Misshandlungen, emotionale Vernachlässigung) aber auch nach extremen Erlebnissen mit vielen Toten und Verletzen. Von einigen Autoren wird die Existenz dieser Störung angezweifelt, andere ordnen die Symptome im Bereich der Borderline-Persönlichkeitsstörungen ein.

Die dissoziative oder psychogene Amnesie ist eine plötzliche Unfähigkeit, sich an wichtige persönliche Daten zu erinnern. Sie kann nicht durch übliche Vergesslichkeit oder Ermüdung erklärt werden. Meist beschränkt sie sich auf bestimmte Inhalte (selektive Amnesie) oder auf einen umschriebenen Zeitabschnitt (lokalisierte Amnesie). Sehr selten ist eine generalisierte Amnesie.

Die Störung setzt meist abrupt ein und endet dann auch plötzlich. Selten kommt es zu einer Wiederholung.

Die dissoziative oder psychogene Fugue ist charakterisiert durch ein plötzliches, unerwartetes Weggehen von zu Hause bzw. aus der gewohnten Umgebung, verbunden mit der Unfähigkeit, sich an seine Vergangenheit zu erinnern, oder mit der Annahme einer neuen Identität. Nach außen erscheinen die Personen meist völlig geordnet, sodass Selbstversorgung und einfache soziale Interaktionen ungestört ablaufen.

Der dissoziative bzw. psychogene Stupor zeigt sich durch eine massive Verringerung bis hin zum Fehlen willkürlicher Bewegungen und Reaktionen auf äußere Reize. Ein Stupor kann auch im Rahmen von katatonen Schizophrenien oder im Zusammenhang mit einer Depression auftreten.

Bei der Depersonalisationsstörung verändert sich die Wahrnehmung der eigenen Person oder des eigenen Körpers. Die Patienten berichten über ein Gefühl des Losgelöstseins von den eigenen psychischen oder körperlichen Prozessen, ein Gefühl der Leere im Kopf oder ein stumpfes Druckgefühl. Dieses Erleben wird als unpersönlich beschrieben, z.T. wie ein Roboter oder wie im Traum. Das Wissen über die Integrität des eigenen Körpers bleibt erhalten, löst sich aber vom gefühlsmäßigen Erleben.

Die Depersonalisation kann mit einer Derealisation verbunden sein, bei der die Umgebungswahrnehmung verändert ist. Bei der Derealisation geht das Gefühl für die Realität der Außenwelt verloren. Sie scheint verändert, verfremdet und nicht mehr selbstverständlich.

Depersonalisation und Derealisation sind unspezifische Reaktionen, die selten isoliert, sondern meist als Symptom bei anderen Störungen auftreten (z.B. bei Panikattacken). Einzelne kurze Episoden sind auch bei gesunden Menschen möglich (z.B. bei ausgeprägter Erschöpfung)

Das Ganser-Syndrom wird teilweise auch den Anpassungsstörungen zugeordnet. Der Patient wirkt desorientiert, macht systemisch alles falsch und redet z.B. in charakteristischerweise an gestellten Fragen vorbei.

Trance-Zustände sind Situationen mit verändertem Bewusstsein und eingeschränkten oder selektiven Empfänglichkeit für Umgebungsreize. Die Dissoziation spielt auch eine Rolle bei Personen, die einer Indoktrination ("Gehirnwäsche") z.B. in Gefangenenlagern ausgesetzt waren.

Patienten mit dissoziativen Störungen weisen häufig Komorbiditäten auf, v.a. mit Persönlichkeitsstörungen, Angststörungen und somatoformen Störungen.

Die Diagnose beruht auf positiven klinischen Befunden, die eine Unvereinbarkeit mit anerkannten neurologischen Erkrankungsmustern zeigen. Sie richtet sich nach dem betroffenen Funktionsbereich. Die Basis bilden eine sorgfältige Anamnese, die klinische Untersuchung und eine symptomorientierte Differentialdiagnostik. Funktionelle neurologische Symptome werden anhand positiver klinischer Zeichen diagnostiziert. Unauffällige apparative Befunde allein begründen die Diagnose nicht.

Hinweisend sind reproduzierbare Befunde, die eine Inkonsistenz zwischen verschiedenen Untersuchungssituationen oder eine Unvereinbarkeit mit anerkannten neurologischen Erkrankungsmustern zeigen. Beispiele sind:

• ein positives Hoover-Zeichen bei funktioneller Beinparese
• die Ablenkbarkeit eines funktionellen Tremors
• eine Anpassung der Tremorfrequenz an einen vorgegebenen Bewegungsrhythmus (Entrainment)

Die Befunde müssen im klinischen Zusammenhang bewertet werden. Weitere Untersuchungen, beispielsweise MRT oder Elektrophysiologie, erfolgen abhängig von Symptomen und Befunden.

Bei anfallsartigen Ereignissen sind die genaue Anfallssemiologie, die Fremdanamnese und gegebenenfalls verfügbare Videoaufnahmen wichtig. Bei diagnostischer Unsicherheit dient ein Video-EEG-Monitoring mit Aufzeichnung eines typischen Ereignisses der Abgrenzung gegenüber epileptischen Anfällen. Bei mehreren Anfallstypen sollten möglichst alle typischen Ereignisse beurteilt werden.

Ein unauffälliges Routine-EEG schließt eine Epilepsie nicht aus und beweist keinen funktionellen Anfall. Funktionelle Anfälle und Epilepsie können gleichzeitig vorliegen.^[3]

Die psychiatrische Abklärung erfasst psychische Belastungen, Traumatisierungen und Komorbiditäten. Ein nachweisbarer psychischer Konflikt ist für die Diagnose einer funktionellen neurologischen Symptomstörung keine zwingende Voraussetzung.

Bei Verdacht auf zusätzliche dissoziative Störungen können standardisierte klinische Interviews wie das SCID-D eingesetzt werden.

Zu den wichtigsten Differentialdiagnosen zählen:

• psychosomatische Störungen (z.B. somatoforme Schmerzstörung, hypochondrische Störung)
• Simulation
• neurologische Störungen (z.B. Temporallappenepilepsie)
• Intoxikationen

Die Behandlung richtet sich nach der Art der dissoziativen Störung, den vorherrschenden Symptomen und möglichen Komorbiditäten. Basismaßnahme ist eine verständliche und wertschätzende Diagnosevermittlung.

Ziele sind die Verbesserung beeinträchtigter Funktionen, die Förderung der Selbstständigkeit und die Wiederaufnahme alltäglicher Aktivitäten. Je nach Beschwerdebild kommen folgende Maßnahmen infrage:

• spezialisierte Physiotherapie bei motorischen Symptomen, insbesondere zum Wiedererlernen möglichst automatischer Bewegungsabläufe
• Ergotherapie zur Verbesserung der Fähigkeiten in Alltag und Beruf
• Logopädie bei funktionellen Sprach- und Sprechstörungen
• Psychotherapie, beispielsweise kognitive Verhaltenstherapie, zur Symptombewältigung und zur Bearbeitung relevanter Belastungen oder aufrechterhaltender Faktoren

Art und Umfang der Behandlung werden gemeinsam mit dem Patienten festgelegt. Psychotherapeutische und rehabilitative Verfahren können kombiniert werden.^[2]

Bei funktionellen Anfällen können angepasste psychotherapeutische Verfahren die Anfallshäufigkeit, die Lebensqualität und die psychosoziale Funktionsfähigkeit verbessern. Ergänzend sind die Aufklärung von Angehörigen und ein individuell vereinbarter Umgang mit Anfällen sinnvoll.

Antikonvulsiva und Benzodiazepine sind nicht zur Behandlung funktioneller Anfälle geeignet. Eine gleichzeitig bestehende Epilepsie oder eine andere eigenständige Indikation ist gesondert zu behandeln. Nicht indizierte Antikonvulsiva werden unter ärztlicher Begleitung ausgeschlichen.^[3]

Begleitende Depressionen, Angststörungen, Schlafstörungen oder Schmerzen werden entsprechend ihrer jeweiligen Indikation behandelt. Medikamente dienen dabei vor allem der Behandlung dieser Begleiterkrankungen. Eine spezifische medikamentöse Standardtherapie der funktionellen Kernsymptome gibt es nicht.

Bei anderen dissoziativen Störungen wird die Psychotherapie störungsspezifisch ausgerichtet. Bei relevanter Traumafolgesymptomatik können nach individueller Prüfung traumafokussierte Verfahren eingesetzt werden.