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Hereditäres Angioödem

(Weitergeleitet von Hereditäres angioneurotisches Ödem)

Synonyme: hereditäres angioneurotisches Ödem
Englisch: Hereditary angioneurotic edema (HAE)

1 Definition

Das Hereditäre Angioödem, kurz HAE, ist eine autosomal-dominant vererbte Erkrankung mit Neigung zur Ausbildung von Angioödemen. Es handelt sich um eine Form des Bradykinin-vermittelten Angioödems.

2 Einteilung

Klassischerweise entsteht das HAE durch einen angeborenen Mangel (Typ I) bzw. eine Dysfunktion (Typ II) des Enzyms C1-Esterase-Inhibitor (C1-INH).

Sehr selten liegt dem HAE kein C1-INH-Mangel zu Grunde (Typ III): Bisher wurden fast nur Fälle bei Frauen beschrieben. Dabei konnte in einigen Fällen Mutationen im Faktor-XII-Gen nachgewiesen werden, wobei die FXII-Aktivität und -Konzentration unverändert ist. Bei einem Teil der Patientinnen spielen Östrogene (Kontrazeptiva, Schwangerschaft, Hormontherapie) eine wichtige Rolle als Auslöser und Verstärker.

3 Epidemiologie

Die Prävalenz des HAE beträgt etwa 1/50.000. Zwar sind Frauen und Männer gleich häufig betroffen, jedoch sind die Symptome bei Frauen stärker ausgeprägt.

4 Ätiologie

Das HAE wird autosomal-dominant vererbt, wobei der Anteil der Neumutationen mit ca. 20 % recht hoch ist. Das Gen, das den C1-Esterase-Inhibitor kodiert, liegt auf Chromosom 11 (Genlokus q11.2-q13). Inzwischen sind über 450 Mutationen bekannt, wobei jeder Patient für den Gendefekt heterozygot ist. Beim häufigeren HAE Typ I (85 % d.F.) ist das abnormale oder deletierte Gen nicht exprimiert, bei Patienten mit Typ II (15 %) wird das mutierte Gen exprimiert und führt zur Synthese eines dysfunktionellen C1-INH.

5 Pathophysiologie

Das Enzym C1-INH ist ein Glykoprotein, das überwiegend in Hepatozyten gebildet wird und die spontane Autoaktivierung des Komplementfaktors C1 kontrolliert. Ein Mangel an funktionellem C1-INH führt daher zur Aktivierung der Komplementkaskade, sodass der Komplementfaktor C4 beim HAE fast immer erniedrigt ist.

Außerdem kontrolliert C1-INH das Kallikrein-Kinin-System: Er hemmt Plasma-Kallikrein und Faktor XIIa. Bei akuten Attacken eines HAE wird Kallikrein durch den Mangel an C1-INH nicht ausreichend gehemmt, sodass vermehrt Bradykinin gebildet wird, welches dann zum Angioödem führt.

6 Klinik

Das HAE zeigt sich durch episodisches Auftreten von Angioödemen, die häufig die Haut, den Gastrointestinaltrakt und seltener die Luft- oder Harnwege betreffen. Den Schwellungen können Müdigkeit, Abgeschlagenheit, verstärktes Durstgefühl, Aggressivität, depressive Verstimmung und ein Erythema marginatum als Prodromi vorausgehen.

6.1 Hautschwellungen

Die Hautschwellungen treten insbesondere im Gesicht, an den Extremitäten sowie im Genitalbereich auf. Dabei sind die Angioödeme fast nie mit Juckreiz, sondern mit Spannungsgefühl bis hin zu Schmerzen und Brennen verbunden. Die Schwellungen bestehen häufig 1 bis 3 Tage, z.T. aber auch nur einige Stunden oder bis zu 7 Tage.

6.2 Magen-Darm-Attacken

Angioödeme des Gastrointestinaltrakts führen zu unregelmäßig auftretenden, krampfartigen Bauchschmerzen und Übelkeit, oft begleitet von Brechreiz und Erbrechen. Diese Episoden dauern meist 2 bis 7 Tage. Nicht selten kommt es zu einem Aszites oder zu wässrigen Diarrhöen, sodass eine Hypovolämie bis hin zum Schock möglich ist. Bei isolierten gastrointestinalen Angioödemen führt die Fehldiagnose einer Appendizitis häufig zu unnötigen explorativen Laparotomien.

6.3 Larynxödeme

Die Beteiligung der oberen Luftwege (supraglottisches Ödem bzw. "Larynxödem") ist die häufigste Todesursache bei Patienten mit HAE.

6.4 Verlauf

Das HAE manifestiert sich meist in der ersten oder zweiten Dekade, im Durchschnitt um das 11. Lebensjahr. Die Frequenz und Intensität der Attacken variiert interindividuell und intraindividuell, wobei das Spektrum von keinen bis zu täglichen Attacken reicht. Im höheren Alter verlaufen die Schübe bei einem Teil der Patienten mit abgeschwächter Symptomatik. Die Laborwerte für C1-INH lassen keinen Rückschluss auf den Verlauf zu.

6.5 Triggerfaktoren

Die meisten Ödemattacken entstehen spontan ohne erkennbaren Auslöser. In Frage kommen jedoch Traumen, psychische Stresssituationen und Infektionen. Auch Zahnoperationen, Tonsillektomien und Intubationen können Angioödeme verursachen, wobei sie häufig 4 bis 36 (durchschnittlich 14) Stunden nach dem Eingriff auftreten. Bei einigen Patienten besteht ein zeitlicher Zusammenhang zur Menstruation bzw. zum Zeitraum der Ovulation.

Die Neigung zu Angioödemen kann bei Patienten mit HAE zusätzlich durch die Einnahme von ACE-Hemmern oder AT1-Rezeptorantagonisten verstärkt werden, sodass diese kontraindiziert sind. Des Weiteren können östrogenhaltige Arzneistoffe die Krankheit verstärken.

7 Diagnostik

Nach ausführlicher Anamnese und entsprechendem klinischen Verdacht sollten folgende Laborparameter bestimmt werden:

  • C1-INH-Aktivität
  • C1-INH-Konzentration
  • C4-Konzentration

Bei einem HAE Typ I sind diese Plasmawerte durchgehend erniedrigt, wobei eine C1-INH-Konzentration < 50 % der Norm beweisend ist. Sehr selten ist die C4-Konzentration normal.

Bei Patienten mit HAE Typ II sind die C1-INH-Aktivität und die C4-Konzentration permanent erniedrigt, die C1-INH-Konzentration jedoch normal oder erhöht.

Bei eindeutigen klinischen und laborchemischen Befunden sind molekulargenetische Untersuchungen nicht nötig, kommen aber bei widersprüchlichen Ergebnissen in Frage.

Eine pränatale Diagnostik durch Untersuchung der Chorionzotten oder Amnionflüssigkeit ist möglich. Eine postnatale Diagnostik kann aufgrund schwankender Komplementwerte frühstens nach Beendigung des ersten Lebensjahr verlässlich durchgeführt werden.

8 Differenzialdiagnosen

Als Differenzialdiagnosen des HAE kommen folgende Erkrankungen in Frage:

9 Therapie

Nach der Diagnosestellung müssen die Patienten und ihre Familienangehörigen sorgfältig über die Krankheit aufgeklärt werden. Dazu gehört die Erörterung möglicher Komplikationen sowie die Ausstellung eines Notfallausweises. Die Behandlung in einem Spezialzentrum (z.B. Universitäts-Hautklinik Mainz, Hautklinik der Charité in Berlin etc.) ist sinnvoll.

Triggerfaktoren incl. auslösende Medikamente müssen vermieden werden. Grundsätzlich unterscheidet man zwischen zwei Behandlungsstrategien:

  • Bedarfstherapie: Behandlung der Attacken
  • Dauertherape: Prophylaxe (Vermeidung von Attacken)

9.1 Akuttherapie

Mit einer frühzeitigen Gabe einer Bedarfsmedikation kann die Schwere und Dauer der Attacke reduziert werden. Geringfügige Schwellungen der Hände sind beispielsweise nicht zwingend behandlungsbedürftig, können aber u.a. zu Einschränkungen im Berufsleben führen. Gesichtsschwellungen sollten immer behandelt werden, da sich in ca. 30 % d.F. ein Larynxödem entwickeln kann. Bei abdominellen Attacken ist schmerzbedingt meist eine medikamentöse Therapie notwendig. Patienten mit einem Angioödem des Pharynx oder Larynx müssen zwingend stationär behandelt und überwacht werden.

Zur Akuttherapie kommen folgende Präparate in Frage:

  • C1-INH-Konzentrat (Berinert®, Cinryze® und Ruconest®): intravenöse Substitutionstherapie mit 20 IE/kgKG, ggf. auch geringere, gewichtsunabhängige Initialdosis von 500 oder 1.000 IE. Eine Besserung tritt i.d.R. nach 30 bis 60 Minuten ein. Diese Medikamente sind z.T. zur Heimselbstbehandlung zugelassen
  • Icatibant (Firazyr®): Bradykininrezeptorantagonist mit subkutaner Applikation. Nach Injektion einer Spritze à 3 ml bzw. 30 mg ist nach 30 bis 60 Minuten mit einer Besserung zu rechnen, wobei mehrere Stunden nach Injektion ein Rebound-Phänomen auftreten kann. Des Weiteren ist Icatibant für die Selbstinjektion zugelassen.
  • Conestat alfa (Ruconest®): Rekombinanter humaner C1-INH, der intravenös in einer Dosierung von ca. 50 Einheiten/kgKG injiziert wird.
  • gefrorenes Frischplasma (FFP): Enthält C1-INH, sodass es ebenfalls bei akuten Attacken wirksam ist, jedoch fehlen kontrollierte Studien. Sollte nur angewendet werden, wenn andere Präparate nicht verfügbar sind.

Unwirksam sind Glukokortikoide, H1-Rezeptorantagonisten und Adrenalin.

9.2 Prophylaxe

Falls eine adäquate Bedarfstherapie keine ausreichende Symptomkontrolle ermöglicht, sollte eine Langzeitprophylaxe erwogen werden. In Frage kommen:

Des Weiteren sollte man allen Patienten eine Stunde vor Interventionen, die mit mechanischer Manipulation der oberen Luft- und Speisewege einhergehen, C1-INH-Konzentrate als medikamentöse Kurzzeitprophylaxe geben.

10 Literatur

Diese Seite wurde zuletzt am 23. Dezember 2019 um 12:03 Uhr bearbeitet.

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