Anti-GBM-Nephritis

Richten sich die Antikörper auch gegen die pulmonalen Kapillaren, spricht man von der Anti-GBM-Erkrankung, häufig auch als Goodpasture-Syndrom bezeichnet.

siehe auch: Anti-GBM-Erkrankung

Die Inzidenz der Erkrankungen, die durch anti-GBM-Antikörper vermittelt werden, liegt bei ca. 1 von 1.000.000 Einwohner/Jahr.^[1][2] In 40 bis 60 % der Fälle ist nur die Niere betroffen, in den anderen Fällen weitet sich die Erkrankung auf die Lungengefäße aus.^[3]

Die Anti-GBM-Nephritis wird für ca. 15 % der rapid progressiven Glomerulonephritiden (RPGN) verantwortlich gemacht.^[4] Der Häufigkeitsgipfel liegt zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr, wobei Männer etwas häufiger betroffen sind. Zudem gibt es zwischen dem 60. und 70. Lebensjahr einen leichten Inzidenzanstieg, hier sind Frauen etwas häufiger betroffen.^[5] Es wird eine Saisonalität im Frühjahr und Herbst beschrieben.^[1]

Die Ätiologie ist bisher (2024) nicht abschließend geklärt. Es werden folgende mögliche ätiologische Faktoren diskutiert:^[3]

• prädisponierende HLA-Merkmale wie HLA-DR15 und HLA-DR4 – dagegen scheinen HLA-DR1 und -DR7 einen protektiven Effekt zu haben.
• Infektionen der oberen Atemwege (insb. Influenza A), während der Covid-19-Pandemie konnte eine Häufung der Erkrankung beobachtet werden.
• Exposition gegenüber Kohlenwasserstoffen (z.B. organische Lösungsmittel, Benzol, Kerosin/Benzin), Rauchen
• vorangehender Nierenschaden, insbesondere durch ANCA-assoziierte Vaskulitis oder membranöse Glomerulonephritis

Pathogenetisch liegt die Bildung von Autoantikörpern gegen definierte Epitope ("Ea" oder "Eb", sogenanntes Goodpasture-Antigen) innerhalb der α3- oder α5-Kette des Typ-IV-Kollagens zugrunde. Diese Epitope sind normalerweise kryptisch, d.h. sie sind auf der Proteinoberfläche nicht exponiert. Es wird angenommen, dass durch einen vorangehenden Nierenschaden (bei Anti-GBM-Erkrankung auch ein vorangegangener Lungenschaden) eine Konformationsänderung herbeigeführt wird, die dann die Bindung von IgG-Antikörpern (v.a. IgG1 und IgG3) an die betreffenden Epitope erlaubt (selten auch IgA oder IgG4). Diese Antikörper bewirken dann eine Typ-II-Reaktion mit Aktivierung des Komplementsystems. Auch die Involvierung autoreaktiver T-Zellen wird diskutiert.^[3]

Klinisch kommt es zur rasch progredienten Glomerulonephritis mit folgenden Merkmalen:

• Mikro-, z.T. Makrohämaturie
• nephritisches Sediment mit Akanthozyten, mäßige Proteinurie
• arterieller Hypertonie
• Ödemen
• rasch abfallende GFR, im Verlauf weniger Wochen terminales Nierenversagen mit Elektrolytstörungen, Azidose oder Urämie
• teils normozytäre Anämie durch Hämaturie (bzw. durch alveoläre Blutung bei Lungenbeteiligung)

Beim Goodpasture-Syndrom kommt es zusätzlich zu pulmonalen Symptomen in Form von alveolären Hämorrhagien mit Dyspnoe, Husten und Hämoptysen.

Der Diagnosestellung dienen:

• Harnsediment (Akanthozyten > 10 %, Erythrozytenzylinder)
• Harnproteinbestimmung und -differenzierung (IgG, Albumin)
• Nachweis von anti-GBM sowie teils ANCA (doppelt-positive Fälle) im Serum per ELISA oder Western Blot und/oder in der Niere
• CT-Thorax zum Ausschluss einer Lungenbeteiligung
• Nierenbiopsie (extrakapillär proliferierende Glomerulonephritis mit Halbmondbildung, lineare IgG-Ablagerungen entlang der Basalmembran in der Immunhistologie)

Prinzipiell ist ein Nachweis von anti-GBM-Antikörpern bei gleichzeitigem Nierenversagen ausreichend für eine Diagnosestellung. Es ist jedoch zu beachten, dass bei handelsüblichen Analysen mittels ELISA in etwa 10 % der Fälle kein Antikörpernachweis gelingt (z.B. bei zirkulierenden IgA- oder IgG4-Antikörpern)^[3], weswegen in der Regel eine Nierenbiopsie durchgeführt wird.

Die Therapie sollte ohne Verzögerung begonnen werden, um das Risiko der Dialysepflicht zu vermindern. Zur Elimination der Antikörper wird eine Plasmapherese (täglich über 10 bis 20 Tage) durchgeführt. Zudem erfolgt eine Immunsuppression mit Korikosteroiden und Cyclophosphamid.

In einigen Fällen (z.B. doppelt-positive Fälle) ist eine Erhaltungstherapie, z.B. mit Rituximab, indiziert.

Supportiv kann eine Hämodialyse erfolgen.

Eine Kontrolle des Therapieerfolges geschieht durch Bestimmung des anti-GBM-Titers.

Unbehandelt werden die Patienten i.d.R. dialysepflichtig. Bei Lungenbeteiligung liegt die Mortalität unbehandelt bei 96 %.

Unter Therapie ist die Prognose vornehmlich von der initialen GFR und der Dialysepflichtigkeit abhängig. In einer britischen retrospektiven Untersuchung lagen die 1-Jahres-Überlebensraten hierbei zwischen 65 % (bei initialer Dialysepflicht) bis 100 % (bei Kreatininwerten < 5,7 mg/dl). Der Erhalt einer Dialyse-unabhängigen Nierenfunktion gelang bei 8 % (initiale Dialysepflicht) bis 95 % (bei Kreatininwerten < 5,7 mg/dl).^[6]

Rezidive treten nur äußerst selten auf, sind jedoch möglich. Sie sind vor allem für Raucher beschrieben, weswegen eine Nikotinkarenz als Rezidivprophylaxe empfohlen wird. Auch bei ANCA-Nachweis ist das Rezidivrisiko erhöht.