AV-Block 2. Grades Typ Mobitz 2

Der AV-Block Typ Mobitz II ist nahezu immer Ausdruck einer strukturellen Erkrankung des kardialen Reizleitungssystems. Die Störung entsteht distal des AV-Knotens im His-Bündel oder in den Tawara-Schenkeln.

Im Gegensatz zum Wenckebach-Block fehlt die decrementale Überleitung des AV-Knotens. Die Überleitung erfolgt entweder vollständig oder fällt abrupt aus („all-or-none“-Prinzip).

Typischerweise finden sich breite QRS-Komplexe als Ausdruck einer begleitenden Schenkelblockierung oder diffusen infranodalen Leitungsstörung. Schmale QRS-Komplexe schließen eine His-bündelnahe Lokalisation jedoch nicht aus.

Der Mobitz-II-Block beruht auf einer strukturellen oder funktionellen Störung des infranodalen Reizleitungssystems mit intermittierendem Leitungsversagen einzelner Impulse.

Elektrophysiologisch besteht keine progressive Ermüdung der Überleitung wie beim Wenckebach-Block. Stattdessen bleibt die PQ-Zeit der übergeleiteten Schläge konstant, bevor es plötzlich zum Ausfall einer Kammeraktion kommt.

Das infranodale Gewebe besitzt eine schnelle natriumabhängige Depolarisation und nur geringe decrementale Leitungseigenschaften. Dadurch fehlen die typischen Wenckebach-Periodiken mit progressiver PQ-Verlängerung.

Im Oberflächen-EKG zeigt sich ein plötzlicher Ausfall eines QRS-Komplexes bei zuvor konstanten PQ-Intervallen. Häufig besteht zusätzlich ein Schenkelblockbild. Höhergradige Überleitungsverhältnisse (2:1, 3:1, 4:1) können auftreten.

Die klinische Symptomatik hängt wesentlich von der ventrikulären Ersatzfrequenz sowie vom Ausmaß der infranodalen Leitungsstörung ab.

Mögliche Symptome sind:

• Schwindel
• Leistungsminderung
• Belastungsdyspnoe
• Präsynkopen
• Synkopen
• Adams-Stokes-Anfälle

Im Gegensatz zum Mobitz-1-Block sind asymptomatische Zufallsbefunde deutlich seltener. Aufgrund der Gefahr plötzlicher höhergradiger Blockierungen besitzt der Mobitz-2-Block auch bei geringer Symptomatik klinische Relevanz.

Degenerative Ursachen

• Lev-Lenègre-Syndrom
• idiopathische Fibrose des Reizleitungssystems
• degenerative Schenkelblockierungen

Ischämische Ursachen

• Anteriorer Myokardinfarkt (Septumnekrose → infranodaler Block)
• koronare Herzkrankheit
• ischämische His-Purkinje-Schädigung

Entzündliche Ursachen

• Myokarditis
• Lyme-Karditis
• Sarkoidose

Postoperative Ursachen

• herzchirurgische Eingriffe
• TAVI-assoziierte Leitungsstörungen
• Katheterablationen

Medikamentöse Ursachen

• Betablocker
• Antiarrhythmika
• Digoxin

Metabolische Ursachen

• Hyperkaliämie

Neuromuskuläre und genetische Ursachen

• Myotone Dystrophie Typ 1
• Kearns-Sayre-Syndrom
• Emery-Dreifuss-Dystrophie
• Lamin-A/C-Mutationen
• SCN5A-Mutationen

Die Diagnose erfolgt elektrokardiographisch.

Typische EKG-Kriterien sind:

• konstante PQ-Intervalle der übergeleiteten Schläge
• plötzlicher Ausfall eines QRS-Komplexes
• fehlende progressive PQ-Verlängerung
• häufig breite QRS-Komplexe (≥120 ms)

Bei 2:1-AV-Block ist eine sichere Unterscheidung zwischen Mobitz 1 und Mobitz 2 allein anhand des Oberflächen-EKGs oft nicht möglich.

Ergänzend können eingesetzt werden:

• 12-Kanal-EKG
• Langzeit-EKG
• Event-Monitoring
• Belastungs-EKG
• Echokardiographie
• elektrophysiologische Untersuchung

In der EPU kann eine verlängerte HV-Zeit (≥70 ms) auf eine infranodale Leitungsstörung hinweisen. Ein Procainamid-Test mit HV-Anstieg ≥15 ms oder induziertem infranodalen Block gilt als pathologisch.

Der AV-Block Typ Mobitz 2 besitzt aufgrund der hohen Progressionsgefahr in der Regel eine Schrittmacherindikation.

Initiale Maßnahmen umfassen:

• Überwachung
• Behandlung reversibler Ursachen
• Absetzen negativ dromotroper Medikamente
• Elektrolytkorrektur

Bei hämodynamischer Instabilität können erforderlich sein:

• transkutane Schrittmacherstimulation
• temporärer transvenöser Schrittmacher
• Beta-adrenerge Agonisten (Adrenalin, Dopamin)

Atropin ist bei infranodaler Blockierung häufig unwirksam und kann die Überleitung paradox verschlechtern (Erhöhung der Sinusfrequenz bei unveränderter infranodaler Refraktärzeit).

Eine permanente Schrittmacherimplantation wird bei nachgewiesenem Mobitz-2-Block in den aktuellen Leitlinien in der Regel empfohlen – auch bei asymptomatischen Patienten.

Der AV-Block Typ Mobitz II besitzt eine deutlich ungünstigere Prognose als der Wenckebach-Block. Die Progression zum kompletten AV-Block kann plötzlich und unvorhersehbar auftreten. Unbehandelt besteht ein relevantes Risiko für rezidivierende Synkopen, Herzinsuffizienz und plötzlichen Herztod. Schrittmachertherapie zeigt einen Überlebensvorteil. Prognostisch besonders ungünstig sind breite QRS-Komplexe, begleitende strukturelle Herzerkrankungen und neuromuskuläre Grunderkrankungen.

• M. Josephson: Clinical Cardiac Electrophysiology: Techniques and Interpretations, 5.Auflage 2015 (Elsevier-Verlag)
• Wogan et. al., Second-degree atrioventricular block: Mobitz type II, J Emerg Med . 1993 Jan-Feb;11(1)
• Barold et. al., Second-degree atrioventricular block: a reappraisal, Mayo Clin Proc . 2001 Jan;76(1)