AV-Block 2. Grades Typ Mobitz II

Der AV-Block Typ Mobitz II ist nahezu immer Ausdruck einer strukturellen Erkrankung des kardialen Reizleitungssystems. Die Störung entsteht distal des AV-Knotens im His-Bündel oder in den Tawara-Schenkeln.

Im Gegensatz zum Wenckebach-Block fehlt die dekrementale Überleitung des AV-Knotens. Die Überleitung erfolgt entweder vollständig oder fällt abrupt aus („all-or-none"-Prinzip). Typischerweise finden sich breite QRS-Komplexe als Ausdruck einer begleitenden Schenkelblockierung oder diffusen infranodalen Leitungsstörung. Schmale QRS-Komplexe schließen eine His-bündelnahe Lokalisation jedoch nicht aus.^[1]

Degenerative Ursachen

• Lev-Lenègre-Syndrom
• idiopathische Fibrose des Reizleitungssystems
• degenerative Schenkelblockierungen

Ischämische Ursachen

• anteriorer Myokardinfarkt (Septumnekrose → infranodaler Block)
• koronare Herzkrankheit
• ischämische Schädigung des His-Purkinje-Systems

Entzündliche Ursachen

• Myokarditis
• Lyme-Karditis
• Sarkoidose

Postoperative Ursachen

• herzchirurgische Eingriffe
• TAVI-assoziierte Leitungsstörungen
• Katheterablationen

Medikamentöse Ursachen

• Betablocker
• Antiarrhythmika
• Digoxin

Metabolische Ursachen

• Hyperkaliämie

Neuromuskuläre und genetische Ursachen

• Myotone Dystrophie Typ 1
• Kearns-Sayre-Syndrom
• Emery-Dreifuss-Dystrophie
• Lamin-A/C-Mutationen
• SCN5A-Mutationen

Der Mobitz-II-Block beruht auf einer Störung des infranodalen Reizleitungssystems mit intermittierendem Leitungsversagen einzelner Impulse. Das infranodale Gewebe besitzt eine schnelle natriumabhängige Depolarisation und nur geringe dekrementale Leitungseigenschaften. Dadurch fehlen die typischen Wenckebach-Periodiken mit progressiver PQ-Verlängerung. Die PQ-Zeit der übergeleiteten Schläge bleibt konstant, bevor es plötzlich zum Ausfall einer Kammeraktion kommt.

Im Oberflächen-EKG zeigt sich ein plötzlicher Ausfall eines QRS-Komplexes bei zuvor konstanten PQ-Intervallen. Häufig besteht zusätzlich ein Schenkelblockbild. Höhergradige Überleitungsverhältnisse (2:1, 3:1, 4:1) können auftreten.

Merke: Voraussetzung für die Diagnose ist ein stabiler Sinusrhythmus. Ein vagaler Surge kann gleichzeitig Sinusverlangsamung und AV-nodalen Block verursachen und so einen Mobitz-II-Block imitieren.

Die klinische Symptomatik hängt wesentlich von der ventrikulären Ersatzfrequenz sowie vom Ausmaß der infranodalen Leitungsstörung ab.

Mögliche Symptome sind:

• Schwindel
• Leistungsminderung
• Belastungsdyspnoe
• Präsynkopen
• Synkopen
• Adams-Stokes-Anfälle

Im Gegensatz zum Mobitz-1-Block sind asymptomatische Zufallsbefunde deutlich seltener. Aufgrund der Gefahr plötzlicher höhergradiger Blockierungen besitzt der Mobitz-2-Block auch bei geringer Symptomatik klinische Relevanz.

Die Diagnose erfolgt elektrokardiographisch.

Typische EKG-Kriterien sind:

• konstante PQ-Intervalle der übergeleiteten Schläge
• plötzlicher Ausfall eines QRS-Komplexes
• fehlende progressive PQ-Verlängerung
• häufig breite QRS-Komplexe (≥120 ms)

Bei 2:1-AV-Block ist eine sichere Unterscheidung zwischen Mobitz I und Mobitz II allein anhand des Oberflächen-EKGs oft nicht möglich. Hinweise auf Mobitz II liefern in diesem Fall ein begleitendes Schenkelblockbild sowie eine verlängerte HV-Zeit.^[1]

Ergänzend können eingesetzt werden:

• 12-Kanal-EKG
• Langzeit-EKG
• Event-Monitoring
• Belastungs-EKG
• Echokardiographie

In der elektrophysiologischen Untersuchung (EPU) kann eine verlängerte HV-Zeit (≥70 ms) auf eine infranodale Leitungsstörung hinweisen. Ein Procainamid-Test mit Anstieg der HV-Zeit auf ≥100 ms oder induziertem infranodalen Block gilt als pathologisch.

Bei Erstmanifestation vor dem 50. Lebensjahr oder bei Vorliegen einer Kardiomyopathie ohne eindeutige Ursache sollte gemäß den ESC-Leitlinien 2021 eine genetische Testung erwogen werden, da hereditäre Reizleitungserkrankungen (z.B. Laminopathien, SCN5A-Mutationen) durch eine Schrittmacherimplantation allein häufig nicht ausreichend therapiert werden.^[2]

Die wichtigste Differentialdiagnose ist der AV-Block Typ Wenckebach (Mobitz I), der durch progressive PQ-Verlängerung vor dem Blockierungsschlag charakterisiert ist und in der Regel nodal lokalisiert ist.

Darüber hinaus können ähnliche EKG-Bilder durch verborgene His-Bündel-Extrasystolen entstehen (Pseudo-AV-Block). Ein kompletter AV-Block liegt vor, wenn kein Vorhofimpuls mehr auf die Kammer übergeleitet wird.

Der AV-Block Typ Mobitz II besitzt aufgrund der hohen Progressionsgefahr in der Regel eine Schrittmacherindikation.

Initiale Maßnahmen umfassen:

• Überwachung
• Behandlung reversibler Ursachen
• Absetzen negativ dromotroper Medikamente
• Elektrolytkorrektur

Bei hämodynamischer Instabilität können erforderlich sein:

• transkutane Schrittmacherstimulation
• temporärer transvenöser Schrittmacher
• Beta-adrenerge Agonisten (Adrenalin, Dopamin)

Cave: Atropin ist bei infranodaler Blockierung häufig unwirksam. Da Atropin die Sinusfrequenz steigert, ohne die infranodale Refraktärzeit zu beeinflussen, kann es die Anzahl der blockierten Impulse pro Zeiteinheit paradox erhöhen und das klinische Bild verschlechtern.

Eine permanente Schrittmacherimplantation wird bei nachgewiesenem Mobitz-2-Block gemäß den aktuellen ESC-Leitlinien 2021 als Klasse-I-Empfehlung ausgesprochen – auch bei asymptomatischen Patienten, da Pacing in diesem Kontext prognostische Relevanz besitzt.^[2] Bei Patienten mit gleichzeitiger Herzinsuffizienz und reduzierter Ejektionsfraktion (LVEF <40 %) ist eine kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) anstelle konventionellen rechtsventrikulären Pacings zu erwägen.

Neuere Stimulationsverfahren wie His-Bündel-Pacing oder Linksschenkel-Bereichs-Pacing können bei geeigneten Patienten eine physiologischere Ventrikelaktivierung erzielen und sollten in spezialisierten Zentren evaluiert werden.

Ohne adäquate Behandlung besteht ein relevantes Risiko für:

• plötzliche Progression zum kompletten AV-Block
• rezidivierende Synkopen und Adams-Stokes-Anfälle
• Herzinsuffizienz durch chronotrope Inkompetenz
• plötzlichen Herztod

Der AV-Block Typ Mobitz II besitzt eine deutlich ungünstigere Prognose als der Wenckebach-Block. Die Progression zum kompletten AV-Block kann plötzlich und unvorhersehbar auftreten. Die Schrittmachertherapie zeigt einen Überlebensvorteil. Prognostisch besonders ungünstig sind breite QRS-Komplexe, begleitende strukturelle Herzerkrankungen und neuromuskuläre Grunderkrankungen.

• Josephson, Clinical Cardiac Electrophysiology: Techniques and Interpretations, 5. Auflage, Elsevier, 2015
• Wogan et al., Second-degree atrioventricular block: Mobitz type II, J Emerg Med, 1993
• Barold und Hayes, Second-degree atrioventricular block: a reappraisal, Mayo Clin Proc, 2001