Ösophagusulkus

Das Ösophagusulkus ist deutlich seltener als das Duodenal- oder Magenulkus, da die Ösophagusschleimhaut normalerweise nur kurzzeitig saurem Reflux ausgesetzt ist. Viele der im Folgenden genannten Auslöser verursachen zunächst eine Ösophagitis, die entlang eines Kontinuums von oberflächlicher Erosion bis zur tiefen Ulzeration reichen kann.

Ein Ösophagusulkus kann durch unterschiedliche Mechanismen entstehen:

• Gastroösophagealer Reflux – häufigste Ursache einer Ösophagusulzeration.^[2]
  • Sonderform ist das Barrett-Ulkus: Es entsteht nicht im Plattenepithel, sondern innerhalb der intestinal metaplastisch umgewandelten Schleimhaut des Zylinderepithels eines Barrett-Ösophagus und unterscheidet sich dadurch histopathologisch von gewöhnlichen refluxassoziierten Ulzera.
• Medikamentös-toxisch (''Pillenösophagitis'') – u.a. durch:
  • Bisphosphonate
  • Tetracycline (v.a. Doxycyclin) sowie weitere Antibiotika (z.B. Clindamycin)^[3]
  • Kaliumchlorid
  • NSAR einschließlich Acetylsalicylsäure
  • Dabigatran und andere orale Antikoagulanzien^[4]
• Infektiös – v.a. bei Immunsuppression (z.B. HIV/AIDS, Chemotherapie, Immunsuppressiva). Bei ulzerierenden infektiösen Ösophagitiden sind vor allem Cytomegalievirus (CMV) und Herpes-simplex-Virus (HSV) verantwortlich; beide können auch ohne Ulzeration lediglich eine virale Ösophagitis verursachen. Candida ist als Ursache eines echten Ulkus deutlich seltener: Sie führt meist nur zu einer erosiv-pseudomembranösen Ösophagitis ohne tiefen Substanzdefekt. Ein tiefes Candida-Ulkus kommt bei ausgeprägter Granulozytopenie oder bei Ko-Infektion mit CMV/HSV vor.^[5]
• Ischämisch – z.B. als akute nekrotisierende Ösophagitis bei schwerer hämodynamischer Instabilität (z.B. Schock, Sepsis oder perioperativer Hypoperfusion)
• Iatrogen – nach endoskopischen Interventionen (z.B. Varizenligatur, endoskopische Resektion oder Ablation)
• Verätzung – nach Ingestion von Säuren oder Laugen
• Strahlenbedingt – im Rahmen einer Strahlentherapie des Thorax
• Im Rahmen chronisch-entzündlicher Darmerkrankungen – selten bei Morbus Crohn
• Autoimmun/systemisch – selten bei Morbus Behçet

Der gemeinsame Endpunkt aller Auslöser ist eine Schädigung der protektiven Schleimhautbarriere mit nachfolgender Entzündung und Gewebsnekrose. Bei der Refluxkrankheit wirken Magensäure und Pepsin direkt zytotoxisch auf das Plattenepithel. Bei der Pillenösophagitis kommt es durch verlängerten mukosalen Kontakt der Tablette, oft im Bereich physiologischer Engstellen wie der Bifurkationsenge oder in Höhe des unteren Ösophagussphinkters, zu lokaler chemischer Reizung. HSV infiziert die Epithelzellen direkt und löst durch seinen zytopathischen Effekt eine Ulzeration aus, während CMV bevorzugt Endothelzellen und mesenchymale Stromazellen im Granulationsgewebe des Ulkusgrundes befällt.

Neben der ätiologischen Zuordnung wird das Ösophagusulkus nach der Lokalisation unterschieden: proximales, mittleres oder distales Ösophagusdrittel. Refluxassoziierte Ulzera finden sich überwiegend im distalen Ösophagus.

Im Vordergrund stehen:

• Odynophagie (schmerzhaftes Schlucken)
• Dysphagie
• Retrosternale Schmerzen
• Sodbrennen
• Bei Blutung: Hämatemesis oder Melaena
• Gewichtsverlust bei chronischem Verlauf

Bei ausgeprägter Odynophagie mit Fieber und Immunsuppression muss differentialdiagnostisch immer an eine infektiöse Genese gedacht werden, wobei CMV und HSV die häufigsten Erreger einer ulzerierenden Verlaufsform darstellen.^[6] Eine Candida-Ösophagitis ist als Differentialdiagnose insgesamt deutlich häufiger, geht aber seltener mit einer echten Ulzeration einher.^[5]

Die Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGD) ist die diagnostische Methode der Wahl. Sie erlaubt die direkte Beurteilung von Lokalisation, Größe und Morphologie des Ulkus sowie die gezielte Biopsieentnahme vom Ulkusrand und -grund.

Die endoskopische Morphologie kann bereits differentialdiagnostische Hinweise liefern: Während sich eine CMV-Infektion meist als einzelnes, aber ausgedehntes und tiefes Ulkus zeigt, präsentiert sich eine HSV-Infektion typischerweise mit mehreren kleineren, flacheren Läsionen mit charakteristisch aufgeworfenem Randsaum.^[6][7] Diese unterschiedliche Größenausprägung lässt sich auf den Infektionsort der beiden Viren zurückführen: CMV befällt vorwiegend das gefäßreiche Granulationsgewebe am Grund des Ulkus, HSV dagegen die intakten Plattenepithelzellen am Übergang zur gesunden Schleimhaut. Entsprechend sollte die Biopsie bei CMV-Verdacht gezielt aus der Ulkusmitte, bei HSV-Verdacht dagegen vom Randbereich entnommen werden. In der Praxis werden häufig beide Areale untersucht.^[5][7]

Bei Verdacht auf infektiöse Genese wird die Histologie durch Immunhistochemie und/oder PCR ergänzt. CMV zeigt charakteristische intranukleäre Einschlusskörperchen ("Eulenaugenzellen"), HSV mehrkernige Riesenzellen mit Kernrandständigkeit des Chromatins.^[7] Bei unklaren oder atypischen Ulzera sollte zum Ausschluss eines Malignoms, insbesondere eines ulzerierten Ösophaguskarzinoms, stets eine histologische Sicherung erfolgen.

Bei relevanter Blutung bzw. möglichem Transfusionsbedarf sind Blutbild, Gerinnungsparameter und Blutgruppenbestimmung indiziert. Bei Hinweisen auf Immunsuppression sollte je nach Risikokonstellation eine gezielte Abklärung der zugrunde liegenden Ursache erfolgen – z.B. HIV-Test, Immunstatus nach Organtransplantation oder unter Therapie mit Biologika.

Die Therapie richtet sich nach der zugrunde liegenden Ursache:

• Refluxassoziiert (inkl. Barrett-Ulkus): Protonenpumpenhemmer (PPI); bei kompliziertem Verlauf (Ulkus, Blutung, Striktur) wird von einem Absetzen der PPI-Dauertherapie abgeraten.^[8] Als neuere Option bei unzureichendem Ansprechen kommen zunehmend kaliumkompetitive Säureblocker (P-CAB, z.B. Vonoprazan) zum Einsatz; die vorliegende Evidenz hierzu stammt jedoch überwiegend aus der Behandlung der erosiven Refluxösophagitis, während der Stellenwert speziell beim Ösophagusulkus bislang nicht ausreichend untersucht ist. Besteht zusätzlich ein Barrett-Ösophagus mit nachgewiesener Dysplasie, kommen endoskopische Eradikationsverfahren (z.B. Resektion und Radiofrequenzablation) infrage.
• Medikamentös-toxisch: Absetzen bzw. Umstellen des auslösenden Präparats, Einnahme künftig im Sitzen mit ausreichend Flüssigkeit
• CMV-assoziiertes Ulkus: kausale antivirale Therapie der zugrunde liegenden CMV-Infektion mit Ganciclovir oder Valganciclovir^[6]
• HSV-assoziiertes Ulkus: kausale antivirale Therapie der zugrunde liegenden HSV-Infektion mit Aciclovir oder Valaciclovir^[7]
• Blutung: endoskopische Blutstillung, ggf. Transfusion
• Bei Verätzung oder Perforation: interdisziplinäres Vorgehen unter Einbeziehung der Viszeralchirurgie

Unter Behandlung der zugrunde liegenden Ursache heilt das Ösophagusulkus in der Regel folgenlos ab. Mögliche Komplikationen sind Ösophagusstriktur, Blutung und – selten – Perforation. Bei zugrunde liegendem Barrett-Ösophagus besteht ein langfristig erhöhtes Risiko der malignen Entartung zum Barrett-Karzinom, weshalb regelmäßige endoskopische Kontrollen erforderlich sind. Bei immunsupprimierten Patienten, insbesondere bei fortgeschrittener HIV-Infektion mit niedriger CD4-Zellzahl, wird die Prognose vor allem durch die zugrunde liegende Immunsuppression bestimmt.^[6]