Sedierung (Intensivmedizin)
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LoslegenSynonyme: Intensivmedizinische Sedierung, ICU-Sedierung
Englisch: sedation in the intensive care unit
Definition
Sedierung bezeichnet in der Intensivmedizin die gezielte, medikamentöse Dämpfung von Bewusstsein und Wahrnehmung bei kritisch kranken, in der Regel beatmeten Patienten. Sie ist Bestandteil eines symptomorientierten Gesamtkonzepts, das auch Analgesie und Delirmanagement einschließt. Sedierung dient nicht der reinen Ruhigstellung, sondern der individuell angepassten Kontrolle von Schmerz, Angst, Stress und Beatmungsintoleranz.
Hintergrund
Das intensivmedizinische Sedierungskonzept hat sich in den letzten zwei Jahrzehnten grundlegend gewandelt: Von einer routinemäßigen tiefen Sedierung ist die moderne Intensivmedizin zu einer patientenorientierten, möglichst flachen Sedierung übergegangen.[1] Ziel ist ein wacher, kooperationsfähiger und delirfreier Patient.[2] Grundlage dieses Paradigmenwechsels sind zahlreiche randomisierte Studien, die eine Assoziation von tiefer Sedierung mit verlängerter Beatmungsdauer, höherer Delirinzidenz und erhöhter Mortalität zeigten. Während der COVID-19-Pandemie kam es durch Personalmangel und hohe Fallzahlen vorübergehend zu einer Rückkehr zu tieferen Sedierungsniveaus.[1]
Indikationen
Eine intensivmedizinische Sedierung kommt insbesondere in folgenden Situationen zum Einsatz:
- Verbesserung der Beatmungstoleranz und Synchronisation mit dem Respirator
- Anxiolyse und Stressreduktion bei invasiven Maßnahmen und Monitoring
- Kontrolle der Agitation, wenn nicht-medikamentöse Maßnahmen nicht ausreichen
- Hirndrucktherapie, z.B. bei Schädel-Hirn-Trauma oder therapierefraktärem Hirndruck
- Ermöglichung von Bauchlagerung oder ECMO-Therapie bei schwerem ARDS
- Durchführung von neuromuskulärer Blockade, die grundsätzlich eine ausreichende Sedierungstiefe voraussetzt
Sedierungstiefe
Die Sedierungstiefe wird regelmäßig, mindestens einmal pro Schicht, mit validierten Scores erfasst. Gebräuchlich sind die Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) und der Ramsay-Score. Für die meisten intensivmedizinischen Patienten wird eine flache Sedierung mit einem Zielkorridor von RASS -2 bis 0 angestrebt, also ein Patient, der durch Ansprache erweckbar bleibt.
| Wert | Bezeichnung | Erläuterung |
|---|---|---|
| +4 | Streitlustig | Offenkundig aggressiv oder gewalttätig, unmittelbare Gefahr für das Personal |
| +3 | Sehr agitiert | Zieht oder entfernt Schläuche oder Katheter, oder zeigt aggressives Verhalten gegenüber Personal |
| +2 | Agitiert | Häufige ungezielte Bewegung, atmet gegen das Beatmungsgerät |
| +1 | Unruhig | Ängstlich, aber Bewegungen nicht aggressiv oder lebhaft |
| 0 | Aufmerksam und ruhig | |
| −1 | Schläfrig | Nicht ganz aufmerksam, aber erwacht anhaltend (länger als 10 Sekunden), mit Blickkontakt, auf Ansprache |
| −2 | Leichte Sedierung | Erwacht kurz (kürzer als 10 Sekunden) mit Blickkontakt auf Ansprache |
| −3 | Mäßige Sedierung | Irgendeine Bewegung (aber ohne Blickkontakt) auf Ansprache |
| −4 | Tiefe Sedierung | Keine Reaktion auf Ansprache, aber irgendeine Bewegung auf körperlichen Reiz |
| −5 | Nicht erweckbar | Keine Reaktion auf Ansprache oder körperlichen Reiz |
Merke: Eine tiefe Sedierung (RASS ≤ -3) sollte nur bei expliziter Indikation (z.B. schweres ARDS, therapierefraktärer Hirndruck, schwere hämodynamische Instabilität) erfolgen und regelmäßig auf ihre Notwendigkeit hin überprüft werden.
Monitoring
Neben der Sedierungstiefe werden routinemäßig weitere Dimensionen erfasst:
- Schmerz: Bei nicht kommunikationsfähigen Patienten mittels Behavioral Pain Scale oder Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT)
- Delir: Mittels CAM-ICU oder Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC)
- Bei tiefer Sedierung mit neuromuskulärer Blockade kann ergänzend eine elektroenzephalografisch abgeleitete Kenngröße wie der Bispektralindex herangezogen werden, da klinische Scores hier nicht verwertbar sind
Ein durchgängiges, protokollbasiertes Monitoring gilt als eine der wesentlichen Voraussetzungen für eine bedarfsgerechte Sedierungssteuerung und eine Reduktion von Über- und Untersedierung.
Analgosedierungskonzept
Moderne Sedierungskonzepte folgen dem Prinzip der analgesiebasierten Sedierung (Analgosedierung). Zunächst wird eine ausreichende Analgesie mit einem Opioid sichergestellt, ein zusätzliches Sedativum kommt erst bei fortbestehender Agitation oder Unruhe hinzu. Diese Reihenfolge reduziert den Gesamtbedarf an Sedativa und die Rate an prolongierten Beatmungszeiten.[1] Benzodiazepine sollen nach aktueller Studienlage nur noch bei speziellen Indikationen (Alkohol-/Benzodiazepinentzug, Status epilepticus, Anxiolyse bei ausgewählten Patientengruppen) eingesetzt werden, da sie im Vergleich zu Propofol oder Dexmedetomidin mit einer höheren Delirinzidenz assoziiert sind.
ABCDEF-Bundle
Zur strukturierten Umsetzung des Analgosedierungskonzepts hat sich das ABCDEF-Bundle etabliert:
- Assess, prevent, and manage pain – standardisierte Schmerzerfassung und -therapie
- Both spontaneous awakening and spontaneous breathing trials – tägliche Aufwach- und Spontanatmungsversuche
- Choice of analgesia and sedation – Auswahl möglichst kurz wirksamer, nicht-benzodiazepinbasierter Substanzen
- Delirium: assess, prevent, and manage – regelmäßiges Delirscreening und -management
- Early mobility and exercise – Frühmobilisation
- Family engagement and empowerment – Einbindung der Angehörigen
Eine vollständige Umsetzung des Bundles ist in Metaanalysen mit einer signifikanten Reduktion von Delirinzidenz und -dauer assoziiert, wobei die Studienlage insgesamt noch heterogen ist.[3]
Pharmakotherapie
Die Auswahl des Sedativums richtet sich nach angestrebter Sedierungstiefe, hämodynamischer Situation, Organfunktion und geplanter Beatmungs- bzw. Behandlungsdauer.
| Substanz | Übliche Erhaltungsdosis (Erwachsene, i.v.) | Charakteristik |
|---|---|---|
| Propofol | 0,5–4 mg/kgKG/h | rasch steuerbar, kurze Aufwachzeit; Anwendung > 7 Tage wegen Propofol-Infusionssyndrom kritisch prüfen |
| Dexmedetomidin | initial 0,7 µg/kgKG/h, Titration auf 0,2–1,4 µg/kgKG/h | selektiver α2-Agonist, keine relevante Atemdepression, ermöglicht kooperationsfähige Sedierung |
| Midazolam | 0,03–0,2 mg/kgKG/h | kumuliert bei Leber-/Niereninsuffizienz und Langzeitanwendung; erhöhtes Delirrisiko |
| Ketamin (als Adjuvans zur Analgosedierung) | 0,1–0,5 mg/kgKG/h | zusätzliche analgetische Komponente, Erhalt der Spontanatmung, kaum atemdepressiv |
| Clonidin (als Adjuvans zur Analgosedierung) | 0,5–2 µg/kgKG/h | zentraler α2-Agonist, sympatholytisch, spart Opioide und Sedativa ein |
Hinweis: Diese Dosierungsangaben können Fehler enthalten. Ausschlaggebend ist die Dosierungsempfehlung in der Herstellerinformation.
Propofol
Propofol ist aufgrund seiner guten Steuerbarkeit häufig Mittel der Wahl für die Kurz- und Mittelfristsedierung bis zu 7 Tage. Bei hochdosierter oder länger andauernder Gabe besteht das Risiko eines Propofol-Infusionssyndroms mit Rhabdomyolyse, metabolischer Azidose und Kreislaufversagen.
Cave: Bei Propofol-Infusionsdauern über 48–72 Stunden und/oder Dosierungen über 4 mg/kgKG/h sollten Kreatinkinase, Triglyzeride und Säure-Basen-Status regelmäßig kontrolliert werden.
Dexmedetomidin
Dexmedetomidin ermöglicht eine kooperationsfähige, leichte bis mittlere Sedierung ohne relevante Atemdepression und wird zunehmend zur flachen Sedierung eingesetzt. Ein aktuelles Fokus-Update US-amerikanischer Leitlinien empfiehlt Dexmedetomidin gegenüber Propofol für die Sedierung erwachsener Intensivpatienten, sofern keine Kontraindikationen (z.B. höhergradige AV-Blockierung, ausgeprägte Bradykardie) vorliegen.[4]
Cave: Ein Rote-Hand-Brief von Juni 2022 weist auf ein erhöhtes Mortalitätsrisiko unter Dexmedetomidin gegenüber der Standardtherapie (Propofol, Midazolam) bei Intensivpatienten ≤ 65 Jahren hin; für die 90-Tage-Gesamtmortalität des gesamten Studienkollektivs zeigte sich hingegen kein Unterschied. Bei jüngeren Patienten sollte der erwartete klinische Nutzen entsprechend sorgfältig gegen dieses Risiko abgewogen werden.[5]
Clonidin
Clonidin ist ein zentral wirksamer α2-Agonist mit sedativer, anxiolytischer und analgetischer Wirkkomponente und pharmakologisch eng mit Dexmedetomidin verwandt, jedoch deutlich weniger α2-selektiv. Es wird als Adjuvans zur Analgosedierung eingesetzt, um den Bedarf an Opioiden und Sedativa zu senken, und eignet sich zudem zur Behandlung eines vegetativen Alkohol- oder Opioidentzugssyndroms. Wesentliche unerwünschte Wirkungen sind Hypotonie und Bradykardie.
Benzodiazepine
Benzodiazepine wie Midazolam oder Sedalam werden aufgrund ihres im Vergleich zu Propofol und Dexmedetomidin ungünstigeren Delir- und Kumulationsprofils nur noch gezielt eingesetzt, etwa bei Entzugssyndromen, Status epilepticus oder wenn eine anxiolytisch-amnestische Wirkkomponente im Vordergrund steht.
Opioide
Sufentanil, Fentanyl oder Remifentanil bilden die analgetische Basis der Analgosedierung. Kurz wirksame Substanzen wie Remifentanil erlauben eine engmaschige Titration und rasche Aufwachversuche, erfordern jedoch bei abruptem Absetzen eine Überlappung mit einem länger wirksamen Analgetikum, um Hyperalgesie und Entzugssymptome zu vermeiden.
Ketamin
Ketamin bzw. dessen Enantiomer Esketamin wirken über eine NMDA-Rezeptor-Antagonisierung analgetisch und dissoziativ-sedierend bei weitgehendem Erhalt der Spontanatmung und hämodynamischer Stabilität. Es wird vor allem als Analgesiekomponente bei opioidbedürftigen, hämodynamisch instabilen Patienten sowie zur Einsparung von Opioiden und Benzodiazepinen eingesetzt.
Remimazolam
Remimazolam ist ein ultrakurz wirksames Benzodiazepin mit organunabhängigem Esterase-Abbau. Es ist bislang primär für die prozedurale Sedierung zugelassen; eine Anwendung zur intensivmedizinischen Langzeitsedierung ist derzeit (2026) noch nicht etabliert, da in frühen Studien bei Infusionsdauern über 24 Stunden eine unerwartete Kumulation beobachtet wurde.
Nicht-medikamentöse Maßnahmen
Ergänzend zur Pharmakotherapie tragen nicht-medikamentöse Maßnahmen wesentlich zu Stressreduktion und Delirprävention bei:
- Tag-Nacht-Rhythmisierung von Licht und Lärm zur Verbesserung der Schlafqualität
- Frühzeitige Reorientierung, Brille und Hörgeräte, wenn vorhanden
- Frühmobilisation, sobald der klinische Zustand dies zulässt
- Einbindung von Angehörigen in Betreuung und Kommunikation
Komplikationen
Übersedierung
Eine zu tiefe oder zu lange Sedierung ist mit verlängerter Beatmungsdauer, längerem Intensivaufenthalt, erhöhter Delirinzidenz und einer höheren Rate an Critical-Illness-Polyneuropathie und -Myopathie assoziiert, welche zusammen als ICU-Acquired Weakness bezeichnet werden.[6]
Delir
Ein intensivmedizinisches Delir ist eine der häufigsten Komplikationen kritisch kranker Patienten und mit erhöhter Mortalität, verlängerter Beatmungsdauer und bleibenden kognitiven Einschränkungen assoziiert. Prädisponierende und auslösende Faktoren sollten systematisch erfasst werden (z.B. I WATCH DEATH); Sedativa mit anticholinerger oder GABAerger Wirkkomponente wie Benzodiazepine gelten als vermeidbarer Risikofaktor.[7]
Entzugssyndrom
Nach mehrtägiger, hochdosierter Anwendung von Opioiden oder Benzodiazepinen kann sich eine körperliche Abhängigkeit entwickeln. Ein abruptes Absetzen kann zu vegetativer Entgleisung, Agitation und Krampfanfällen führen, weshalb ein schrittweises Ausschleichen (Tapering) angezeigt ist.
Quellen
- ↑ 1,0 1,1 1,2 Boncyk C et al. Management of pain and sedation in the intensive care unit. BMJ. 2024;387:e079789.
- ↑ AWMF. S3-Leitlinie: Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin (DAS-Leitlinie). AWMF-Registernummer 001-012. Stand 03/2021, gültig bis 03/2026 (aktuell in Überarbeitung). Verfügbar unter: S3-Leitlinie DAS.
- ↑ Sosnowski K et al. The effect of the ABCDE/ABCDEF bundle on delirium, functional outcomes, and quality of life in critically ill patients: A systematic review and meta-analysis. Int J Nurs Stud. 2022;138:104410.
- ↑ Lewis K et al. A Focused Update to the Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Anxiety, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU. Crit Care Med. 2025;53(3):e711-e727.
- ↑ Shehabi Y et al. Early sedation with dexmedetomidine in ventilated critically ill patients and heterogeneity of treatment effect in the SPICE III randomised controlled trial. Intensive Care Med. 2021;47(4):455-466.
- ↑ Vanhorebeek I et al. ICU-acquired weakness. Intensive Care Med. 2020;46(4):637-653.
- ↑ Stollings JL et al. Delirium in critical illness: clinical manifestations, outcomes, and management. Intensive Care Med. 2021;47(10):1089-1103.