Prozedurale Sedierung
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LoslegenSynonyme: Analgosedierung für Interventionen, prozedurale Analgosedierung, prozedurale Sedierung
Englisch: procedural sedation and analgesia, PSA
Definition
Die prozedurale Sedierung und Analgesie, kurz PSA, ist die kontrollierte medikamentöse Ausschaltung von Bewusstsein und Schmerz zur Durchführung diagnostischer oder therapeutischer Eingriffe. Im Gegensatz zur Allgemeinanästhesie bleiben Schutzreflexe und meist die Spontanatmung erhalten.
Hintergrund
Die PSA wird typischerweise von Notfallmedizinern, Gastroenterologen, Radiologen oder Zahnärzten durchgeführt, um kurze, potenziell schmerzhafte oder unangenehme Prozeduren zu ermöglichen. Ziel ist ein Zustand aus Anxiolyse, Analgesie und Amnesie bei erhaltener kardiorespiratorischer Stabilität.
Die PSA unterscheidet sich von der Analgosedierung auf der Intensivstation durch ihren zeitlich begrenzten, prozedurenbezogenen Charakter sowie durch die Notwendigkeit eines raschen, vorhersehbaren Wirkeintritts und -endes.
Sedierungstiefe
Die ASA unterscheidet vier Stufen der Sedierungstiefe, die fließend ineinander übergehen können:
| Stufe | Bewusstsein | Atemweg | Spontanatmung | Kreislauffunktion |
|---|---|---|---|---|
| Minimale Sedierung (Anxiolyse) | normale Reaktion auf Ansprache | unbeeinträchtigt | unbeeinträchtigt | unbeeinträchtigt |
| Moderate Sedierung ("Conscious Sedation") | gezielte Reaktion auf Ansprache/taktile Reize | keine Intervention nötig | adäquat | meist erhalten |
| Tiefe Sedierung | gezielte Reaktion erst auf wiederholte/schmerzhafte Reize | Intervention ggf. nötig | ggf. inadäquat | meist erhalten |
| Allgemeinanästhesie | keine Erweckbarkeit auch durch Schmerzreize | Intervention häufig nötig | häufig inadäquat | ggf. beeinträchtigt |
Cave: Da der Übergang zwischen den Stufen fließend ist, muss der Behandler in der Lage sein, eine tiefere Sedierungsebene als geplant zu erkennen und zu managen.
Indikationen
Die PSA kommt bei kurzen, schmerzhaften oder angstbesetzten Eingriffen zum Einsatz, unter anderem bei:
- Reposition von Frakturen und Gelenkluxationen
- elektrischer Kardioversion
- Gastroskopie und Koloskopie
- Bronchoskopie
- Wundversorgung und Fremdkörperentfernung
- zahnärztlichen und kleinen chirurgischen Eingriffen bei Kindern oder kognitiv eingeschränkten Patienten
- radiologischen Untersuchungen, die absolute Immobilität erfordern (z.B. MRT bei Kindern)
Voraussetzungen
Vor jeder PSA ist eine strukturierte Risikoeinschätzung erforderlich. Diese umfasst die Anamnese relevanter Vorerkrankungen, die Einschätzung des Atemwegs sowie die Klassifikation nach dem ASA-Score. Patienten der Klassen ASA I und II gelten in der Regel als für eine PSA außerhalb des Operationssaals geeignet, höhere Klassen erfordern eine anästhesiologische Mitbeurteilung.
Zur Nüchternheit vor elektiven Eingriffen werden die aus der Anästhesie bekannten Nüchternzeiten angestrebt, bei dringlichen Indikationen erfolgt eine individuelle Risiko-Nutzen-Abwägung zwischen Aspirationsrisiko und Dringlichkeit der Prozedur.
Vor Beginn ist die Aufklärung mit Einholung der Einwilligung durchzuführen. Personell wird neben dem prozedurenverantwortlichen Arzt eine zweite, ausschließlich für Sedierung und Monitoring zuständige Person benötigt, die nicht gleichzeitig die Prozedur durchführt.
Monitoring
Während der gesamten PSA ist ein kontinuierliches Monitoring erforderlich:
- Pulsoxymetrie zur Überwachung der Sauerstoffsättigung
- Kapnographie zur frühzeitigen Erkennung einer Hypoventilation, insbesondere bei tieferer Sedierung
- nichtinvasive Blutdruckmessung in regelmäßigen Intervallen
- EKG-Monitoring bei kardialer Vorerkrankung oder Risikofaktoren
- klinische Beobachtung von Atemfrequenz, Atemmuster und Bewusstseinslage
Die Sedierungstiefe kann anhand klinischer Skalen wie der Ramsay-Skala oder der RASS dokumentiert werden. Notfallausrüstung zur Atemwegssicherung, Beatmung und kardiopulmonalen Reanimation muss unmittelbar verfügbar sein.
Durchführung
Die Medikamentenwahl richtet sich nach Eingriffsdauer, gewünschter Sedierungstiefe und Patientencharakteristika. Häufig verwendete Substanzen sind Propofol, Ketamin beziehungsweise Esketamin, Midazolam in Kombination mit einem Opioid, Etomidat sowie das neuere Benzodiazepin Remimazolam.
Propofol zeichnet sich durch einen raschen Wirkeintritt und eine kurze Aufwachzeit aus, birgt jedoch ein relevantes Risiko für Atemdepression und Hypotonie. Ketamin bewahrt die Spontanatmung und die pharyngealen Schutzreflexe weitgehend, kann aber psychomimetische Nebenwirkungen und eine vermehrte Sekretion hervorrufen.[1] Bei Kindern wird intranasales Ketamin als Alternative zur intravenösen Verabreichnung zunehmend untersucht.[2] Remimazolam wird durch Gewebeesterasen rasch zu einem inaktiven Metaboliten hydrolysiert, wodurch eine kurze, weitgehend infusionsdauerunabhängige kontextsensitive Halbwertszeit resultiert.[3] Die Substanz ist in einer niedrigeren Wirkstärke (20 mg) speziell für die prozedurale Sedierung zugelassen, besitzt jedoch keine eigene analgetische Wirkung.
Die Dosierung erfolgt bei allen Substanzen titriert nach klinischem Effekt, beginnend mit niedrigen Boli und schrittweiser Anpassung. Bei Patienten über 55–60 Jahren, mit reduziertem Allgemeinzustand oder ASA-Klasse III–IV wird jeweils eine niedrigere Initialdosis gewählt.
| Substanz | Initialdosis (Erwachsene) | Repetitionsdosis | Besonderheiten |
|---|---|---|---|
| Propofol | 0,5–1,0 mg/kg i.v. über 1–5 min | 10–20 mg bzw. 0,25–0,5 mg/kg alle 1–3 min | rascher Wirkeintritt, keine Analgesie, Hypotonie/Atemdepression möglich[4] |
| Ketamin | 1–2 mg/kg i.v. (4–5 mg/kg i.m. bei Kindern) | 0,5 mg/kg nach Bedarf | Erhalt von Spontanatmung und Schutzreflexen, psychomimetische Nebenwirkungen |
| Esketamin | 0,5–1,0 mg/kg i.v. | 0,25–0,5 mg/kg nach Bedarf | etwa halbe Ketamin-Dosis wegen höherer Potenz |
| Midazolam | 2,0–2,5 mg i.v. (< 60 Jahre); 0,5–1,0 mg i.v. (≥ 60 Jahre/reduzierter AZ) | 1 mg-Schritte im Abstand von mindestens 2 min | Gesamtdosis meist 3,5–7,5 mg, Kombinationspartner für Ketamin/Opioide, Antagonisierung mit Flumazenil möglich |
| Etomidat | 0,1–0,15 mg/kg i.v. | 0,05 mg/kg alle 3–5 min | hämodynamisch stabil, keine analgetische Wirkung, keine Histaminfreisetzung |
| Remimazolam | mit Opioid: 5 mg i.v. über 1 min; ohne Opioid: 7 mg i.v. über 1 min (jeweils niedriger bei ≥ 65 Jahren, ASA III–IV oder < 50 kg) | 2,5 mg i.v. über 15 s (1,25–2,5 mg bei Risikopatienten), Mindestabstand 2 min | zugelassen für prozedurale Sedierung (20-mg-Darreichungsform), kurze kontextsensitive Halbwertszeit[3] |
Hinweis: Diese Dosierungsangaben können Fehler enthalten. Ausschlaggebend ist die Dosierungsempfehlung in der Herstellerinformation.
Komplikationen
Die PSA ist bei sachgerechter Durchführung ein sicheres Verfahren mit einer niedrigen Rate an schwerwiegenden Komplikationen.[5] Am häufigsten treten Erbrechen, Agitation und eine transiente Hypoxämie auf. Seltenere, aber potenziell bedrohliche Komplikationen umfassen:
- Atemdepression bis zur Apnoe
- Laryngospasmus
- Aspirationspneumonie
- Hypotonie und Bradykardie
- Anaphylaxie
Cave: Eine unbemerkte Vertiefung der Sedierungsebene mit konsekutivem Verlust der Schutzreflexe stellt das zentrale Sicherheitsrisiko der PSA dar. Kontinuierliches Monitoring und sofortige Interventionsbereitschaft sind daher obligat.
Kontraindikationen
Relative Kontraindikationen für eine PSA außerhalb des Operationssaals sind ein schwieriger Atemweg, eine höhergradige Herzinsuffizienz, eine unzureichende Nüchternheit bei elektiven Eingriffen sowie eine fehlende Möglichkeit zur kontinuierlichen Überwachung. In diesen Fällen ist die Durchführung durch einen Anästhesisten oder die Verlegung in den Operationssaal zu erwägen.
Nachsorge
Nach Beendigung der Prozedur erfolgt eine Überwachung bis zum Erreichen definierter Entlassungskriterien, die stabile Vitalparameter, eine ausreichende Vigilanz sowie die Wiederherstellung der Schutzreflexe umfassen. Patienten dürfen nach ambulanter PSA nicht selbst am Straßenverkehr teilnehmen und sollten für die ersten Stunden in Begleitung einer weiteren Person bleiben.
Quellen
- ↑ Sharif S et al. Pharmacological agents for procedural sedation and analgesia in the emergency department and intensive care unit: a systematic review and network meta-analysis of randomised trials. Br J Anaesth. 2024;132(3):491-506.
- ↑ Mirfazaelian H et al. Non-Injectable Ketamine for Pediatric Sedation in the Emergency Department: A Systematic Review. Acad Emerg Med. 2025;32(12):1344-1355.
- ↑ 3,0 3,1 Fachinformation Byfavo, Stand 01/2026.
- ↑ Gelbe Liste: Propofol – Anwendung, Wirkung, Nebenwirkungen, zuletzt abgerufen 2026.
- ↑ Khan MT et al. Evaluating the safety of procedural sedation in emergency department settings among the pediatric population: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. CJEM. 2024;27(3):178-190.