Kontrollierte Hypotension

Das Prinzip beruht auf der Reduktion des arteriellen Perfusionsdrucks im Operationsgebiet. Ein geringerer intravasaler Druck führt zu weniger Blutung aus arteriellen und kapillären Gefäßen und verbessert damit die Sicht für den Operateur. Die Technik wurde bereits in der ersten Hälfte des 20. Jahrhunderts eingesetzt, zunächst mit volatilen Anästhetika und Vasodilatatoren. Mit der Entwicklung moderner Überwachungsverfahren und kurz wirksamer Medikamente ist die kontrollierte Hypotension heute (2026) besser steuerbar und sicherer geworden.

Die Absenkung des Blutdrucks muss individuell gesteuert werden. Dabei werden Faktoren wie Vorerkrankungen, Art der Operation und die Sicherstellung einer ausreichenden Organperfusion berücksichtigt. Besonders empfindlich reagieren Gehirn, Herz und Niere auf eine zu starke oder zu lange anhaltende Hypoperfusion.

Die kontrollierte Hypotension kommt vor allem bei Eingriffen zum Einsatz, bei denen selbst moderate Blutungen die Übersicht erheblich beeinträchtigen. Dazu zählen insbesondere HNO-Operationen wie funktionell-endoskopische Operationen der Nasennebenhöhlen, Mittelohrchirurgie oder Tumorresektionen im Kopf-Hals-Bereich.

Auch in der Wirbelsäulenchirurgie, bei großen orthopädischen Eingriffen (z.B. Schulterarthroskopien oder Hüftchirurgie), in der plastischen Chirurgie, Neurochirurgie sowie teilweise in der Leberchirurgie kann das Verfahren sinnvoll sein. Voraussetzung ist stets eine sorgfältige Patientenselektion. Insbesondere bei kardiovaskulär vorerkrankten Patienten muss die Indikation besonders kritisch gestellt werden. Der Patient muss über das geplante Verfahren und die möglichen Komplikationen aufgeklärt werden.

Die kontrollierte Hypotension erfolgt im Rahmen einer Allgemeinanästhesie mit engmaschigem hämodynamischem Monitoring. In der Regel wird ein invasive arterielle Blutdruckmessung durchgeführt, um rasch auf Veränderungen reagieren zu können.

Zunächst muss eine ausreichende Narkosetiefe sichergestellt sein. Volatile Anästhetika (z.B. Sevofluran oder Desfluran) senken dosisabhängig den systemischen Gefäßwiderstand und tragen zur Blutdrucksenkung bei. Auch Propofol in total intravenöser Anästhesie (TIVA) wirkt vasodilatierend und negativ inotrop. Remifentanil kann durch ausgeprägte Sympathikolyse ebenfalls zur Blutdruckkontrolle beitragen.

Reicht die Anästhesietiefe allein nicht aus, werden spezifische Substanzen eingesetzt:

• Vasodilatatoren wie Urapidil oder Nitroglycerin senken den systemischen Gefäßwiderstand.
• Natriumnitroprussid wirkt sehr schnell und stark, wird jedoch aufgrund potenzieller Toxizität (Cyanidbildung) heute (2026) zurückhaltender eingesetzt.
• Betablocker wie Esmolol reduzieren Herzfrequenz und Kontraktilität und senken damit das Herzzeitvolumen. Sie eignen sich besonders, wenn Tachykardien vermieden werden sollen.
• Alpha-2-Agonisten wie Clonidin oder Dexmedetomidin führen über zentrale Sympathikolyse zu einer Blutdrucksenkung und reduzieren zusätzlich den Anästhetikabedarf.

Die Zielwerte werden individuell festgelegt. Entscheidend ist nicht nur der absolute Blutdruck, sondern auch die Aufrechterhaltung einer ausreichenden Organperfusion. Die Dauer der Hypotension sollte möglichst kurz gehalten werden. Nach Abschluss des kritischen Operationsabschnitts wird der Blutdruck wieder normalisiert.

Die kontrollierte Hypotension verbessert die Übersicht im Operationsgebiet deutlich und kann den intraoperativen Blutverlust sowie den Transfusionsbedarf reduzieren. Eine bessere Sicht kann zudem die Operationszeit verkürzen und das Risiko technischer Komplikationen vermindern. In bestimmten Eingriffen, insbesondere in der endoskopischen Nasennebenhöhlenchirurgie, ist sie ein wesentlicher Faktor für optimale chirurgische Bedingungen.

Eine zu starke oder prolongierte Hypotension kann zu Myokardischämie, zerebraler Hypoperfusion oder akuter Nierenschädigung führen. Patienten mit vorbestehender arterieller Hypertonie haben häufig eine verschobene Autoregulationskurve, sodass sie höhere Perfusionsdrücke benötigen. Zudem kann eine ausgeprägte Vasodilatation bei Volumenmangel zu Kreislaufinstabilität führen. Die Methode erfordert daher Erfahrung, engmaschige Überwachung und eine gute Kommunikation zwischen Anästhesie und Chirurgie.

Absolute Kontraindikationen bestehen bei

• ausgeprägter zerebrovaskulärer Insuffizienz,
• höhergradigen Karotisstenosen,
• frischem Myokardinfarkt oder instabiler koronarer Herzkrankheit,
• schwerer Aortenklappenstenose sowie bei
• nicht kontrollierter Hypovolämie.

Relative Kontraindikationen sind z.B. relevante Anämie, fortgeschrittene Niereninsuffizienz oder ausgeprägte periphere Gefäßerkrankungen. Auch bei älteren oder multimorbiden Personen sollte die Indikation zurückhaltend gestellt werden.

Von der kontrollierten Hypotension wird die permissive Hypotonie abgegrenzt. Während die kontrollierte Hypotension elektiv im OP zur Verbesserung der Operationsbedingungen eingesetzt wird, toleriert man bei der permissiven Hypotonie – typischerweise im Rahmen eines unkontrollierten hämorrhagischen Schocks – bewusst niedrigere Blutdruckwerte, um eine weitere Blutung bis zur definitiven chirurgischen Blutstillung nicht zu verstärken.

• Zacharowski: Referenz Anästhesie, 2021, Stuttgart, Thieme
• Dautermann et al.: Efficacy and safety of intraoperative controlled hypotension: a systematic review and meta-analysis of randomised trials. Br J Anaesth, 2024